安装改造重大维修监督检验申报表受理通知书(电梯)

编号：hisi/qr-06-04 审核人员：受理日期： 特种设备安装改造重大维修监督检验报检受理单 使用单位（项目）名称 使用单位（项目）地址 联系人/电话 所属地市/区县 预计竣工日期 施工人员 施工资格证号 接受告知的监察机构名称 施工单位名称 接收人/电话 身份证号操作证号 竣工后，与省特检院联系整机检验。施工中如有变更，应及时向省特检院告知。 施工单位及负责人签章：报检日期： 经审查，同意受理你单位以下设备（填写设备代码或设备出厂编号）报检： 请在施工进度进行到过程时，与省特检院联系检验。 受理意见(no.号) 施工类别 注：有关联系方式及填写说明请登陆河北省特种设备监督检验院网站：http://www.hbtj.org查询。 有效期作业项目类别 施工负责人 （联系人） 手机/固话 报检台数设备类别 联系电话：检验机构签章：（

电梯定期检验申报表2012版（每个单位填一份） 使用单位（盖章）设备管理负责人人 联系电话座机：手机使用单位代码 设备所在地址邮政编码 安全管理人 员姓名及证号 电梯维保人员 姓名及电话 电梯维护保养单位 设备 编号 设备名称产品编号注册代码层/站使用地点 以下由特种设备检验所填写 序号内容经办人日期备注 1申报接收 2检验室负责人下达任务 3检验室检验员接收任务 4检验员实施检验 5资料归档财务收费确认： 桂林特检所邮编：541004地址：桂林市桂磨路12号国家橡胶质检中心4楼报检大厅电话0773-3136989 传真：0773-3136999机电类报检预约电话：唐逸13977388968电子邮箱：13977388968@139.com 报检程序：设备到期前1个月进行报检，有效的报检包括：1、

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） (申报单位)： 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中 第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日 内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日 内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督 通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。 8、

电梯（安装、改造、维修）监督检验业务受理单 施工单位应提供的资料 施工单位：工程名称：告知单编号： 序号项目检查结果确认日期备注 1制造单位：复印件加盖公章，进口加盖国内代理商公章 (1)*制造许可证 (2)*整机型式试验合格证 (3)产品质量证明文件 (4)安全部件和主要部件的型式试验合格证， 以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (5)机房或者机器设备间及井道布置图； (6)*电气原理图； (7)*安装使用维护说明书。 2安装单位：复印件加盖公章 (1)*安装许可证 (2)安装告知书； (3)施工方案，审批手续齐全； (4)现场施工人员特种设备作业人员证； 3改造或者重大维修单位：复印件加盖公章 (1)*改造或者维修许可证 (2)改造或者维修告知书 (2)改造、重大维修清单以及施工方案； (3)所更换的安全部件或者主要部件产品合 格证

重大危险源申报表——重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在...

类别(类型)级别品种（型式）参数（型号）代表产品（限制范围、典 型产品) 原有 许可 新申请 许可 备注 电梯b乘客电梯2.5m/s≥v﹥1.75m/stkj1000/2.5-jxw.vf○ 电梯b载货电梯q≥3000kgthj5000/0.25-jx.pc○ 职务：申请单位法定代表人（签字）： 申请许可类别 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正 在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定， 保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 日期： （新申请的产品在“新申请许可”栏内打√;持证产品在“原有许可”栏内打○）

桥（门）式起重机安装改造重大维修监督检验细则 1目的 为了贯彻执行《起重机械安装改造重大维修监督检验规则》（tsgq7016-2008），确保桥 （门）式起重机安装改造重大维修监督检验工作质量，制定本细则。 2适用范围 本细则适用于附录中所列桥（门）式起重机的安装（含移装）、改造、重大维修（以下统 称施工）监督检验工作（以下简称监检）。 对于未列入附录中的桥（门）式起重机，本单位相关人员应当按照《报告和证书控制程 序》，根据施工单位提供的施工资料，编制、审批监检方案（包括报告、记录）并报本单位相 关部门备案，按照监检方案开展监检工作。 3编制依据 tsgq7016-2008起重机械安装改造重大维修监督检验规则 4监检人员与监检仪器设备 4.1监检人员 从事起重机械监检的人员（以下简称监检人员），应当持有有效的起重机械检验资格证书。 4.2监检仪器设备 必须

压力管道安装安全质量监督检验 申报书 项目名称：格尔木辰鑫矿业有限公司 年产一亿块灰砂砖生产线 建设单位：格尔木辰鑫矿业有限公司 申请日期：2011-8-23 压力管道安装安全质量监督检验申报书 工程项目名称蒸压釜及蒸汽管道工程地址格尔木市长江路 压力管道级别gc2建设性质新建 管道直径范围φ20~φ133管道长度 预算造价17（万元）投资来源自筹 工程批准文号施工许可证号ts3863016-2011 计划开工日期2011.8计划竣工日期2011.9 建设单位 名称格尔木辰鑫矿业有限公司电话18209791976 负责人汪红宇现场代表汪红宇 设计单位 名称合肥科安工程设计研究有限公司电话 设计证书编号ts1834002-2013批准范围压力管道 负责人查日全现场代表 安装单位 名称西宁锅炉技术服务中心电话130

深圳市富盈电梯改造 自检记录 使用单位 特种设备编号 使用单位内部编号 深圳市富盈电梯有限公司第1页共1页 第一部分：改造或者重大维修前技术资料检验 序 号 项类 项目 编号 检验内容与要求检验结果 1 技 术 资 料 1.3a 改造 、 重大 维修 资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资 料： （以下文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章 或者检验合格章） (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许 可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 是□否□ 许可证编号 告知书编号 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的 审批手续齐全 是□否□ 编号 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型 式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 （如发生更换） 是□否□无□ 编号见附

附件1 工程质量监督手续申报表 （一）工程项目基本情况表 建设单位（公章）： 填表人：联系人：联系方式：填表日期： （一式四份） 项目名称项目编号 单位工程名称结构类型 □砖混□框架 □剪力墙□框剪 □钢结构□木结构 □索膜结构□筒体结构 □其他 建设地点市县（区）路（街） 工程类别 房屋建筑工程 ○一般公共建筑 ○住宅工程 ○高耸构筑工程 市政基础设施工程 ○城市道路工程 ○给水排水工程 ○垃圾处理工程 ○地铁轻轨工程 ○风景园林工程 ○其他 建设性质 ○新建 ○扩建 ○改建 ○恢复 ○迁建 工程性质 ○政府重点工程 ○校安工程 ○大型公共建筑工程 ○保障性住房工程 ○一般工程 施工单位 承包性质 ○总承包 ○专业承包承包内容 ○地基处理 ○桩基础 ○安装工程 ○建筑幕墙 ○装饰装修 ○其他 合同价款 （万元） 计划开工时间 计划竣工时 间 监理合同备 案登

鄂尔多斯乌审旗世林化工30万吨/年甲醇装置压力管道安装检验申报表（dn≤80mm） 序 号 管道名称管道编号管道起点管道止点 规格 mm 长度m输送介质 工作 压力 mpa 工作 温 度℃ 管道材质 无缝钢管ms-37009-50-aega1-h5煤气化甲醇(伴热)60170中压蒸汽5.226715crmog 无缝钢管mc-37001-50-aega1-h5甲醇煤气化60170中压蒸汽、冷凝液5.226715crmog 无缝钢管gan-37011-65-blbc1空分管网76106.51020g 无缝钢管gan-37012-40-bfba1管网火炬453900.63720 无缝钢管gan-37009-65-bfba1空分锅炉房76120.63720 无缝钢管gan-37007

桥（门）式起重机安装改造重大维修监督检验项目表(原始记录) 编号： 施工单位 安装改造维修许可 证编号（或受理号） 施工单位联系人施工单位联系电话施工单位负责人 使用单位使用单位地址 使用单位联系人使用单位联系电话 使用单位 邮政编码 使用单位 安全管理人员 起重机械施工 地点 制造许可证编号 （型式试验备案公告号） 制造单位施工类别（新装、移装、改造、重大维修） 取证样机□是、□否设备类别设备品种 规格型号设备代码制造日期 产品编号额定起重量t跨度（工作幅度）m 起升高度m起升速度m/s工作级别 施工告知日期监检开始日期监检结束日期 共10页第1页 编号： 序 号 监检项目及其内容 类 别 监检 结果 工作见证确认方式监检员确认日期 1 1 设备 选型 对照产品文件、合同，检查机械的选型与使用 工况匹配情况是否符合法

报告编号： 共12页第1页 杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使用单位： 注册代码： 使用单位设备编号： 自检日期：年月日 施工单位名称 报告编号： 共12页第2页 注意事项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称 施工）自检。 2.本记录应当使用a4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整， 不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据 或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检 验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”对于需要 说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报 告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页xx”，对于不适用的项目，

表c025 材料、构配件进场检验记录 工程名称 编号09-01-025-001 检验日期 序号名称 规格 型号 进场 数量 生产厂家 质量证明书编号 外观检验项目 检查结果 试件编号 复验结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查意见（施工单位） 附件：共页 验收意见（监理/建设单位） □同意□重新检验□退场验收日期： 签 字 栏 施工单位吉林省西继迅达电梯工程有限公司 专业技术负责人专业质检员 监理或 建设单位 专业工程师 电梯导轨、层门的支架、螺栓埋设隐蔽工程检查验收记录表 编号：09-001 工程名称隐检项目 检查部位填写日期 施工日期天气情况晴气温(℃)15 隐蔽内容及示意图： 井壁结构混凝土适用工艺膨胀螺栓适用图号a 埋铁厚度≮16螺栓规格m×16型钢规格/ 燕尾夹角

目录 1、《中国安装工程优质奖（中国安装之星）评选办法》 ¨¨¨¨¨（1） 2、中国安装工程优质奖工程分类及规模要求（附件一） ¨¨¨¨¨（9） 3、中国安装工程优质奖申报表（附件二）¨¨¨¨¨（16） 4、《中国安装工程优质奖（中国安装之星）评选办法》说明 ¨¨¨¨¨（22） 1 中国安装工程优质奖（中国安装之星）评选办法 第一章总则 第一条为了贯彻科学发展观，落实《建设工程质量管 理条例》，促进施工企业加强管理和技术进步，推动我国安 装工程建设管理和工程质量水平提高，根据国家清理整顿评 比达标表彰联席会批复文件，决定开展中国安装工程优质奖 （中国安装之星）（以下称优质奖）评选活动，制定本办法。 第二条优质奖是我国安装行业的最高工程质量奖，获 奖工程的质量和技术应达到国内先进水平。 第三条优质奖由参加工程建设的企业或单位自愿申 报，经省、自治区、直辖市安装协会

塔吊安装、顶升、拆卸申报表 单位工程名称：盐城军分区办公楼工程 工程处生产办公室： 根据施工计划，我项目部计划于2005年5月10日开始安装□、顶 升□、拆卸□办公楼西北处(楼栋号及位置)的塔吊。 本项目经理部已编制完成塔吊安装、顶升、拆卸施工组织方案(附后)， 现与本单同时申报。 请工程处审查塔吊施工组织方案，安排施工力量，及时完成塔吊安装 □、顶升□、拆卸□施工任务，及时发挥机械效能。 项目经理：时间： 生产办签收人姓名生产办签收日期 生产办受理意见： 生产办经办人签名：时间： 工程处领导批示： 注：1、项目经理部必须提前10天提出本申请表，并同时报送施工组织方案。 2、工程处生产办在受理后48小时内提出书面意见并报送工程处领导批示 塔吊安装、顶升、拆卸申报表 单位工程名称：盐城军分区办公楼工程 江苏兴宇南京

建设工程选用消防产品进场安装申报表 工程名称食用酒精仓储物流建设项目 工程地址贵州省黔南龙里县龙山镇红岩村 建设单位贵州龙里鑫达贸易有限责任公司联系人徐洪安电话18111863189 进场消防产品清单 生产单位产品名称型号（规格）数量 强制认证/技术鉴定/型式检 验报告等证书编号 北京利达恒信科技发展有限 公司 消防联动控 制器 jb-qg-ld128e(q)i1台dz201612591 北京利达恒信科技发展有限 公司 手动按钮j-sap-m-ld2000en16个dz201510906 北京利达恒信科技发展有限 公司 声光报警器ld1000en7个dz201411063 北京利达恒信科技发展有限 公司 输入输出模 块 ld6804en8个dz201304971 北京利达恒信科技发展有限 公司 扬声器yjg-6001

一建设工程安全监督备案申请表 监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称：天兴旺商住楼 建设单位：淮安市商贸有限公司 申报单位：江苏省淮晟建设有限公司 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中 第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日 内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督 通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备应满足建质【2008】91号文件要求。 7、建设单位应如实逐项填写本

监督备案号： 项目编码：3208261703169901 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称：涟水县第二水厂三期工程 建设单位：涟水县涟缘水务有限公司（盖章） 申报日期：2017年11月24日 江苏省建筑安全监督总站监制 申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系 统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料 须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料， 符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件 的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施 工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施 和其它工程。 6、专职

计量申报表 （第号） 工程名称： 施工单位： 致：嘉峪关市宏顺建设监理咨询有限责任公司 编 号 工程项目和内容 单 位 申请数额监理核定额 数量 单价 （元） 合价 （元） 数量单价合价 1平整场地㎡42501042500 2场地回填m312753848450 3土方挖运m315302842840 4钢筋吨125.34100513730 5砼m3555320177600 6模板㎡531848255264 7钢筋加工吨125.370087710 8土方回填m321403881320 9加气块砌筑m3653395257935 基础防腐㎡19504078000 水电㎡14803551800 合计1637149 监理工程师意见： 业主意见：

2009年4月，由国家质检总局修订的《起重机械安装改造重大维修监督检验规则》正式开始实行。在新的监督检验规则下，更明确规范了起重机械的安装改造以及重大维修工作的检验规则与程序，并且对一些重型设备的检验人员的职业资格提出了进一步的要求。

杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 湖南省特种设备检测中心制 注意事项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动 杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位 应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增 加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术