隔离工程土工合成材料质量检验报告单

承包单位：合同段：监理单位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）权值实得分 1下承层平整度、拱度符合设计要求1 2搭接宽度(mm)﹢50，﹣02 3搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求2 4瘩接处透水点不多于1个点3 减分 减分 监理意见 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评分：

8隔离工程土工合成材料评定

****高速公路工程 隔离工程土工合成材料铺筑现场质量检验报告单 检验表13 承包单位：（施工单位全称）施工标段：**标（合同号） 监理单位：（监理单位全称）编号： 工程名称单位工程名称施工时间****年**月**日 桩号及部位k*+***—k*+***土工合成材料检验时间****年**月**日 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1 下承层平整 度拱度 符合设计、施工 要求（20mm）8、5、10、12、16、5、8、8每200米检查8处 2 搭接宽度 (㎜) +50，-0 (300~600)415、325、410、330抽查5％ 3搭接缝错开 距离(㎜) 符合设计、施工 要求大于500mm 520、550、520、522抽查5％ 4 搭接处透水 点 不多于

项次检验频率和方法 1 2 3 4 检-14 合同号：承包人：共页第页 桩号及部位检验时间 ____高速公路建设项目 工程名称施工时间 隔离工程土工合成材料现场质量检验表 检验项目规定值或允许偏差检验结果 下承层平整度、拱度 搭接宽度（mm） 搭接缝错开距离（mm） 搭接处透水点（mm） 施工负责人：年月日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 承包人自检 意见及意见 监理工程师 检验意见 监理工程师：年月日

承包单位：七冶贵龙建设有限公司合同号： 监理单位：贵州科达公路工程咨询监理有限公司编号： 123456789101112 1符合设计、施工要求每200m检查4处 2+50，-0抽查2% 3符合设计、施工要求抽查2% 4不多于1个每缝 施工单位检查意见： ：质检工程师：日期：专业监理工程师：日期： 监理单位检查意见： 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 搭接处透水点 工程部位检查时间 实测值或实测偏差值 下承层平整度、拱度 项 次 规定值或 允许偏差 检查方法和频率检查项目 贵州省国省道改造项目cp-08 s315平塘县航龙至土坝公路改扩建工程 隔离工程土工合

施工时间 检验时间 项 次 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1符合设计 施工要求 每200m检查4处 2+50,-0抽查2％ 3符合设计 施工要求 抽查2％ 4不多于1个点每条缝 专业监理工程师意见： 承包人技术负责人:　　日期: 福建省宁武高速公路（宁德段） 外观检查: 自检意见: 质检工程师:日期: 检验项目 工程名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　检验表13 隔离工程土工合成材料铺筑现场质量检验报告单 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 下承层平整度、拱度 桩号及部位 承包单位:中铁十五局集团第六工程有限公司施工标段:a2 监理单位:厦门市路桥咨询监理有限公司编

江苏省高速公路市段工程项目 承包单位合同号 监理单位编号 防裂工程土工合成材料现场质量检验报告单 c-1-10 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位监理抽检时间 项次检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检监理单位抽检 频率结果频率结果 1下承层平整度、拱度 2搭接宽度（mm） 3粘结力（n） 结论： 监理工程师：年月日 承包人：年月日

第页共页 编号： 规定值或 允许偏差 1下承层平整度 、拱度 符合设计、 施工要求 2 搭接宽度 （mm） +50、-0 3 搭接缝错开距 离（mm） 符合设计、 施工要求 4搭接处透水点不多于1个 检验频率和方法检查项目检验结果 桩号及部位 日期：承包人签字： 日期：监理工程师： 项 次 隔离工程土工合成材料现场质量检验报告单 施工时间 检验时间 合同号：承包单位： 检表—003 工程名称 监理单位： 每200m检查4处 抽查2% 抽查2% 每缝 结论：

国道317线阿索至中仓段公路改建工程 加筋工程土工合成材料质量检验单 c-2-05 承包单位：合同号： 监理单位：编号： 工程名称桩号及部位 施工时间年月日检验时间年月日 项 次 检查项目 规定值 或允许 偏差 检查方 法和频 率 设计参 数 检验结果 12345678 1下承层平整度、拱度 符合设 计施工 要求 每200m 检查4 处 实测 偏差 2搭接宽度（mm） +50， -0 抽查 2％ 实测 偏差 3 搭接缝错开距离 （mm） 符合设 计施工 要求 抽查 2％ 实测 偏差 4锚固长度（mm） 符合设 计施工 要求 抽查 2％ 实测 偏差 5 6 7 8 外观鉴定 自检意见 签名：日期： 监理意见 签名：日期： 检测：复核：

12345678910平均值 或代表 合格率 % 权值加权得分 1下承层平整度、拱度每200m检查4处1 2搭接宽度（mm）抽查2%2 3 搭接缝错开距离 （mm）抽查2%2 4搭接处透水点每缝3 减分 减分 监理意见 评分质量等级 外观鉴定 质量保证资料 详见检验评定标准对该分项（工序）工程的基本要求 项次检查项目 检查方法和频 率 实测值或实测偏差值质量评定 检验负责人：检测：记录：复核：

c2-008国道g302白城绕越线工程建设项目 隔离工程土工合成材料质量检验评定表（标准条文号452-2） 分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目： 工程部位：施工单位：监理单位： （桩号、墩台号、孔号）合同号：编号： 检查项目 规定值或 允许偏差 检测点数合格点数合格率(%)权值得分检查资料编号 下承层平整度、拱度 符合设计、施工要 求 搭接宽度（mm）+50，-0 搭接缝错开距离 （mm） 符合设计、施工 要求 搭接处透水点（mm）不多于1个 加权得分 外观鉴定减分监理 意见质量保证资料减分 工程质量评定综合得分 检验负责人:总工:专业监理:监理代表:

加筋工程土工合成材料质量检验评定表 分项工程名称：所属分部工程名称： 所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监 理单位：编号： 基本 要求 1、土工合成材料质量应符合设计要求，无老化，外观无破损，无污染。2、土工合成材料应紧贴下承层，按设计和 3、土工合成材料的接缝搭接、粘接强度和长度应符合设计要求，上、下层土工合成材料搭接缝应交替错开。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 12345678 1下承层平整度、拱度符合设计、施工要求 2搭接宽度（mm）+50，-0 3 搭接缝错开距离 （mm） 符合设计、施工要求 4锚固长度（mm）符合设计、施工要求 分项工程得分 外观鉴定减分 监理 意见 质量保证资料减分

工程名称: 承包单位： 监理单位： 分项工程名称 桩号 检查项目 下承层平整度 、拱度 粘结力（n） 搭接宽度 （mm） 外观鉴定 抽查2% 质量评定合格不合格 承包人签字年月日监理工程师签字年月日 ≥50（横向） ≥150（纵 向） ≥20抽查2% 规定值或 允许偏差 检查方法 和频率 检验结果备注 符合设计、施 工要求 每200m检查4 处 工程部位施工时间 图纸号检验时间 公路工程管理用表检验表10 防裂工程土工合成材料质量检验报告单 合同号： 编号： 检验单位:

检表4.5.2-3过滤排水工程土工合成材料质量检验报告单

检表4.5.2-1加筋工程土工合成材料质量检验报告单

合同号： 编　号： 签字： 专业监理工程师意见：承包人收到日期及签字： 年月日 签字：签字：年月日 年月日 监理员意见： 承包人递交日期、时间和签字年月日时签字： 监理工程师收件日期、时间和签字年月日时签字： 监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明附件 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间年月日时 下列作业已完成，请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 xxx工程 a17工序检验申请批复单 承包单位： 监理单位：

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 (编号：)c-2.05-2 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）规定分实得分 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m20 2搭接宽度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接缝错开距 离(mm)符合设计施工要求抽查2%25 4搭接处透水点不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 9 10 合计100 外观鉴定减分检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 注：

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 合同号：工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）规定分实得分 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m20 2搭接宽度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接缝错开距 离(mm) 符合设计施工要求抽查2%25 4搭接处透水点不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 合计100 外观鉴定减分检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料减分 工程质量等级得分 注：附a-jl-00表 检

施工日期年月日 检验日期年月日 2 搭接宽度 (mm)+50，-0 　工程项目 隔离工程土工合成材料处治层现场检查记录表 施工单位：合同段： 监理单位：湖北东泰建设监理有限公司编号： 规定值或 允许偏差 项 次 检查项目 桩号及工程部位 工程名称 3符合设计 施工要求 搭接缝 错开距离 (mm) 检验结果 1符合设计 施工要求 下承层 平整度 拱度 4 不少于 1个点 图示： 搭接处 透水点 自检结论： 施工现场负责人：年月日 监理意见： 现场监理工程师：年月日 是否进行下道工序:是□否□ 质检工程师：年月日

（编号：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 规定分实得分 1符合设计施工要求4处/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合设计施工要求抽查2%25 4不多于1个点每条缝30 5 6 7 8 100 减分 减分 得分 隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 c-2.5-2 工程部位(桩号、墩台号、孔号)：分部工程名称：合同号：hgtj-3 规定值或 允许偏差 频率 实测值或实测偏差值质量评定 建设项目：淮滨至固始高速公路工程施工单位：华通路桥集团有限公司监理单位：河南三元工程监理咨询有限公司 下承层平整度 拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离 (mm) 搭接处透水点 项 次 检查项目 合计 工程质量等级 外观鉴定检测人员意见监理工程师意见 检测人员： 质量保证资料 监

隔离工程土工合成材料分项工程施工质量检验 （编号：）b-2-15 合同号：工程部位（桩号、墩台号、孔号）：分项工程名称： 建设项目：施工单位：监理单位： 项 次 检测项目 规定值或 允许偏差 频率 设 计 值 实测值检测结果 12345678910 检测 点数 合格 点数 不合格 点数 1下承层平整度拱度符合设计施工要求4处/200m 2搭接宽度（mm）50抽查2％ 3 搭接缝错开距离（mm） 符合设计施工要求抽查2％ 4 搭接处透水点不多于1个点每条缝 5 6 7 8 9 备注 检验：记录：复核：日期：

****高速公路工程 防裂工程土工合成材料铺筑现场质量检验报告单 检验表15 承包单位：（施工单位全称）施工标段：**标（合同号） 监理单位：（监理单位全称）编号： 工程名称单位工程名称施工时间****年**月**日 桩号及部位k*+***—k*+***土工合成材料检验时间****年**月**日 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果检验方法和频率 1 下承层平整 度拱度 符合设计、施工要 求（20mm）8、5、10、8每200米检查4处 2搭接宽度 (㎜) ≥50(横向)横：150、250 抽查2％ ≥150(纵向)纵：200、300 3粘结力（n）≥2025、30、27、22抽查2％ 外观检查： 土工合成材料无重叠，皱折平顺，固定处无松动。 自检意见： 经自检符合设计