已填妥的战略贸易物品进口许可证申请表

编号： 《燃气经营许可证》 申请表 企业名称：（公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅制 1 企业基本情况 企业名称 联系 电话 地址邮编 法人代表或者 授权负责人 身份证号 联系 电话 经营燃气类型供气方式 经营 许可 证号 工商注册时间营业执照编号 开户银行帐号 注册资本金 （万元） 固定资产 （万元） 年销售收入 （万元） 在岗职工 人数 职工持 证上岗人数 安全管理 人员数 安全管理人员 持证上岗人数 燃气专业职 称人数 燃气相关技术职 称人数 高级职 称人数 中级职称 人数 初级职称人数 管道燃气 经营区域 批准部门 批准文号 注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批 准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权 负责人。 2 企业主要负责人

辐射安全许可证 申请表 申请文号： 申请单位（盖章） 申请日期 国家环境保护总局制 受理编号： 受理日期：年月日 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用a4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为ⅰ类放射源、ⅱ类放射源、ⅲ类放射 源、ⅳ类放射源、ⅴ类放射源、ⅰ类射线装置、ⅱ类射线装置、ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产ⅰ类放射源和ⅱ类放射源，使用ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射

1 辐射安全许可证 申请表 申请单位（盖章） 申请日期 国家环境保护总局制 受理编号：环辐证申（）号 受理日期：年月日 2 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用a4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 1、申请活动种类分为生产、销售、使用。 2、申请活动范围分为ⅰ类放射源、ⅱ类放射源、ⅲ类放射源、 ⅳ类放射源、ⅴ类放射源、ⅰ类射线装置、ⅱ类射线装置、ⅲ类射 线装置。 3、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等 级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（gb18871-2002） 确定。 四、申请活动的种类和范围填写方法： 1、基本填写方法：种类+范围。（例：生产ⅰ类放射源和

动物诊疗许可证申请表(填写范本) 动物 诊疗 机构 情况 机构名称xxxxx（以营业执照或名称核准通知书一致） 地址xxxxx（以营业执照或名称核准通知书一致） 法人代表xxx身份证号xxx（与实际相符） 场所使用 面积（㎡） xxx（与 实际相 符） 联系电话xxx 执业 兽医 姓名张xx 执业兽医 资格证号 xxx（与实际相符） 姓名王xx 执业兽医 资格证号 xxx（与实际相符） 姓名李xx 执业兽医 资格证号 xxx（与实际相符） 诊疗活 动范围 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔、和腹腔手术） 申请人 （签章） 张xx 201x年x月x日 申请 材料 审核 情况 发证 机关 意见 年月日（公章） 20、人因为心里不快乐，才浪费，是一种补偿作用。 21、我要你知道

附件一: 辐射安全许可证 申请表 申请文号： 受理编号： 申请单位甘肃省中医院（盖章） 申请日期2012年5月31日 国家环境保护总局制 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用a4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为ⅰ类放射源、ⅱ类放射源、ⅲ类放射源、 ⅳ类放射源、ⅴ类放射源、ⅰ类射线装置、ⅱ类射线装置、ⅲ类射线装 置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产ⅰ类放射源和ⅱ类放射源，使用ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、

《水产苗种生产许可证》申请表 单位名称联系电话 地址e-mail 法人代表邮政编码 生产类型建场年月 生产品种经济性质 员工人数 合计管理人员技术人员技术工人 苗种场 管理人员 姓名性别年龄文化程度职务职称毕业学校 技术人员 苗种场(m2) 或水体(m3) 合计亲鱼池育苗池孵化池越冬池 生 产 条 件 水源充足(是、否)水质(无污染、轻度污染、污染) 四通(通电、通话、通邮、通路)排灌分流(是、否) 鱼塘常年平均水深(m)塘底积淤(㎝) 塘基(完好、基本、完好、崩缺) 亲 鱼 情 况 品种 存塘尾数 亲鱼年龄 原产地 申请 单位 签章 年月日 发证 机关 审批 意见 年月日 备考 说明：1、生产类型指良种场、育苗繁育场、苗种培育场。 2、生产条件内容在表中“√”或填写数字。 贵州省农

1 受理号： 城市排水许可证申请表 排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：20年月日 申请类别：□首次申请□延期申请 2 填写说明 1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖 单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、 涂改。 3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯 数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用a4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次 申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并 提供相关依据；“污水处

排污许可证申请表 单位名称：____________________________________________ 单位住所：____________________________________________ 生产经营场所地址：____________________________________ 法定代表人（主要负责人）：_____________________________ 环保联系人：_______________联系方式：_________________ 排放重点污染物及特征污染物种类：______________________ 一、申请持证单位基本情况 所属行业□重点排污单位□一般排污单位 组织机构代码营业执照注册号 法定代表人（主要负责人）联系方式 序号主要生产设备名称规格型号数量 1 2 ⋯ 产业政策符合情况 对照产

建筑工程施工许可 申请表 编号 中华人民共和国建设部制 表一工程简要说明 建设单位名称 ********房地产开发有 限公司 所有制性质商业 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称********商业楼幕墙工程 建设地点*** 合同价格300万元;其中外币(币种人民币)300万元 建设规模小型 结构类型框架 合同开工日期合同竣工日期 施工总包单位： 装修有限公司 施工分包单位 申请单位 法定代表人(签章)单位(盖章) 年月日 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证 拆迁许可证或施工现场 是否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同或建设单位工 程技术人员情况 质量、安全监

附件1 河南省燃气企业经营许可证 申请表 企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制 企业法定代表人声明及企业情况 本人（法定代表人）（身份证号码）郑 重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、 内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料 是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政 主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年月日 企业名称 企业主要股东 投资比 例% 投资比 例% 投资比 例% 投资比 例% 企业通讯地址邮政编码 企业注册资金万元企业性质 联系人联系电话 法定代表人职称从业年限 企业经理职称从业年限 技术负责人职称

施工许可证申请表——本资料为施工许可证申请表，共6页。相关图片：表1表2

夜间施工许可证申请表——本资料为夜间施工许可证申请表，共3页。相关图片：夜间施工许可申请表

排放污染物许可证申请表 申请单位（公章）： 申请日期：年月日 1 一、单位基本情况 单位名称 单位详细地址 法定代表人 行业类别 企业规模 单位环保联系人 联系电话 年生产天数 年用水总量 年燃料消耗总量 主要产品名称及年 产量 排放的主要污染物 名称 产生污染物的主要 工艺设备 主要污染治理设施 名称及处理能力 主要污染物排放总 量控制指标、削减 数量及完成时限 2 二、排污口情况示意图 （粘帖处） 注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳 水体名称； 2、示意图可另行粘贴。 3 三、主要污染物排放申请指标 废水总量指标汇总 核准的排污口数（个） 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请年废水排放总量 （万吨/年） 申请日废水排放量 （吨/日） 污染物 项目 上年度排放总量（吨/年） 申请日排放量（千克/日） 年

编号： 建筑工程施工许可 申请表 中华人民共和国建设部制 表一： 工程简要说明 建设单位名称所有制性质 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格 建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期 施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 表二: 建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证 拆迁许可证或施工现 场是否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同或建设单位 工程技术人员情况 质量、安全监督手续 资金保留或证明 其它资料 审查意见： （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文

水产苗种生产许可证申请表 申请单位 场址 法人代表技术负责人 联系电话 申报等级省级良种场苗种繁育场苗种培育场微生物制剂 类别填报内容备注 生产品种 生态环境 水源、水质土质、 四通条件，建筑 物和场容场貌 生产设施 占地、水面（亲 鱼池、繁育池、 越冬池、网箱） 排灌体系 配套设备 生产、科研、检 验检疫设备和渔 机具 技术力量 专业技术人员生 产技工（资格证 复印件） 类别填报内容备注 标准化生产 情况 亲本、苗种来源， 执行生产路线和 技术规程 技术、质量管 理情况 各类管理制度 生产经营实 绩和效益 生产能力，近2 年实际产量和经 济效益 渔业行政主 管部门审查 审批意见 县级 市级 省级 申报等级分别在省级良种、种苗繁育场、种苗培育场或微生物制剂上打“√”； 申请等级指省、市、县渔业主管局。

申请单 位或申 请人 代码 申请单位 或申请人 地址 邮编 苗种场地 址 负责 人 性别年龄文化程度 身份证号 码 联系电话 行政职 务 技术职称从业年限 生产 经营 种类 亲本池种苗池（亩） 种 类 雌 （尾） 雄 （尾） 最小个体 （公斤） 承办 单位意 见 主管局审 批意见 发证登 记 验证登记 云南省玉龙县水产苗种（特）生产许可证申请表 登记号：字号 （印 章） （亩） 亲本情况 重量（公斤）来源 本表一式两份填表日期年月日

排污许可证申请表 （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 附件： 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 单位名称自动生成注册地址自动生成 生产经营场所地址自动生成邮政编码（1） 行业类别自动生成是否投产（2）□是□否 投产日期（3）年月日 生产经营场所中心 经度（4） o′″ 生产经营场所中心纬度 （5）o′″ 组织机构代码自动生成统一社会信用代码自动生成 技术负责人自动生成联系电话自动生成 所在地是否属于重 点区域（6） □是 □否 是否有环评批复文 件（7） □是 □否 环境影响评价批复文号 （备案编号） 是否有竣工

附件 建筑工程施工许可 申请表 编号： 中华人民共和国建设部制 表一工程简要说明 建设单位名称所有制性质 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格 建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期 施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（签章） 年月日 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 土地使用权证 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证 拆迁许可证或施工现场是 否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同或建设单位工程 技术人员情况 质量、安全监督手续 资金保函或证明（原件及加 盖施工企业公章的复印件） 其他资料 审查意见： （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 施工许可审办程序 一、填写施工许可申请表 1、表一中建设单位、建筑面积、工程名称、建设规模按照

补办《药品经营许可证》申请表 补办申请： （法定代表人）企业负责人签字（盖章）：年月日 企业申报材料真实性的自我保证声明： 我个人（单位）保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法，并愿意 承担由此带来的法律责任。 签名（盖章）年月日 承担遗失《药品经营许可证》相应责任的承诺书： 我个人（单位）遗失了《药品经营许可证》，我个人（单位）愿意承担由此带来 的法律责任。 签名（盖章）：年月日 企业名称 法定代表人或 企业负责人 原药品经营 许可证编号 审查意见 签名：年月日 审核意见 签名：年月日 监督意见 签名：年月日 审定意见 签名：年月日 附件27：现场勘验记录 检 查 组 成 员 检查员姓名职务检查项目 现 场 勘 验 情 况 及 结 论 检查组长签字 年月日 企 业 意 见 企业负责人签字年月日

编号：行政区划代码＋本地区编号 污染物排放许可证申请表 排污申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申请日期 内蒙古自治区环境保护局制 申报登记号□□□□□□□□□□□□ 单位代码□□□□□□□□□□ 填表说明 1.申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。 2.申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。 3.发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责 人，加盖审核单位公章。 4.发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染 物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。 5.本申请表一式三份，发证

乡村建设规划许可证申请表 申请单位（人）联系人 工程名称工程地点 基地产权自有（）、征用（）、划拨（） 设计单位施工单位 建筑面积层数结构造价 村委会 意见 工程性质 计划开工日期 计划竣工日 乡镇意见 乡（镇）长（签字盖章） 乡（镇）分管领导或具办人意见 勘察人： 经办人 意见 准建设工程平面布置图 审核意见 领导意见 说 明 1、本表适用于我县城市规划区以外的村庄和集镇的建设项目。 2、本申请表未经批准核发建设规划许可证前，不得擅自动工，否则作为违法建设处理。 3、两层或两层以上的楼房，必须附施工图一套。 4、房屋高度室外地平面高度为基准面。 5、本表如因填写不实而发生用地、房屋和居民纠纷，应由建设单位或个人负责。 本表请于年月日填发（）号乡村建设规划许可证

山东省燃气经营许可证申请表 企业名称（公章） 法人代表（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 企业基本情况 企业名称法人代表 地址 营业执照 编号 企业性质注册时间 主管部门邮编 注册资本联系电话 开户银行 及帐号 拟经营 时间 主营项目兼营项目 在岗职工 人数 高级职称 人数 中级职称 人数 管理人员 数 技术经济 职称人数 职工持证 上岗人数 固定资产 （万元） 气源种类供气方式 供气户数 储气能力 （万立方米或吨） 管网总长 度（公里） 瓶组气化 站数 燃气加气 站数 瓶装供应 站数 企业主要负责人 项目姓名性