倒虹吸工序质量评定表 工程名称： 工程部位名称： 桩号位置： 质评表 28 主 要 工 程 数 量 序 号 检 查 项 目 质 量 情 况 1 第 6— 5—1 条 2 第 6— 5—2 条 3 第 6— 5—3 条 4 第 6— 5—4 条 序 号 量测项目 检验频率 允许偏差 (mm) 实 测 值 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 轴线位移 道 2 50 2 底面高程 道 4 ±30 3 泄水断面尺寸 道 2 不小于设 计规定 4 涵管长度 道 1 +100 -50 5 倒虹管闭水试验 每井 段 1 不大于表 6.5.5允许 渗水量 交方 班组 接方 班组 监理 意见 平均合格率 % 评 定 等 级 施工项目技术负责人： 施工负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日

聊城宽达钢管有限公司出库单 产品名称 规格 数量（吨） 单价（元） 金额（元） 45#圆钢 28*28 5吨 3950元/吨 19750元 金额大写：壹万玖仟柒佰伍拾元整（ 0635-7510013） 金额小写： 19750元 2018 年 12月 3日