安徽省建设（建筑）工程质量监督 申 请 表 工 程 名 称： 申请单位名称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 安 徽 省 建 设 厅 制 建设（建筑）工程质量监督申请表（表一） 监督注册号 工程名称 工 程 地 点 建 设 单 位 单位名称 法 定 代表人 通讯地址 项 目 负责人 姓 名 联系电话 邮政编码 电 话 工 程 概 况 工程名称 预算造价 万元 工程地点 建筑面积 ㎡ 层 次 结 构 类 型 基础类型 计划开工日期 预 计 竣工日期 建筑物总高度 m 进 深 m 面 宽 m 建设工程规划 许可证号 施 工 许可证号 (补填 ) 工程简况 : 设 计 单 位 单位名称 法定代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专 业 证书编号 项目负责人 证书编号 电话号码 勘 察 单 位 单位名称 法定代表人 及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书编号 项目负

安徽省建设（建筑）工程质量监督 申 请 表 申请单位名称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 安 徽 省 建 设 厅 制 监督注册号 工程名称 工程地点 建 设 单 位 单位名称 法人代表人 通讯地址 项目负 责人 姓名 联系电话 邮政 编号 电话 工 程 概 况 工程名称 预算造价 万元 工程地点 建筑面积 M 2 层 数 结构 类型 基础类型 计划开工日 期 预计竣 工日期 建筑物高度 m 进深 m 面 宽 m 建设工程规 划许可证号 施工许 可证号 工程简况： 申请单位对监督站的要求： （公章） 填表日期： 年 月 日 设 计 单 单位名称 法人代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 位 资质等级 专业 证书号码 项目负责人 证书 编号 电话号码 勘 察 单 位 单位名称 法人代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书号码 项目负责人 证书 编号 电话号码 监 理