XX 省特种设备安全检测研究中心 特种设备安全技术监督检验申请表 申请单位名称 邮编 地址 联系人 电话 检验 类别 验收检验 自检合格日期 定期检验 使用证到期日期 电梯 : 台 扶梯： 台 简梯： 台 申报资料： 一、 检验（安装、大修、改造、事故设备、 停用一年以上） 提供本页后第一条所列资料要求； 二、 定期年度检验： 提供本页后第二条所列资料要求； 提供维保单位的维修、保养记录； 电梯运行管理规章制度； 电梯钥匙使用保管制度； 申请单位签（章）： 日期： 安装大修改造 维保单位： 资质证号： 电 话： 联 系 人： 安装大修改造 维保单位签（章）： 日期： 检验室名称 电梯室 拟安排检验日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特检部门意见： 室主任签字： 日期： 1、监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 10个工 作日内安排检验。 2、申报检验单位

电梯施工监督检验申请表 编号： 电梯制造单位 出厂编号 使用单位 管理人员及电话 施工单位 施工单位资质证书 申报人及联系电话 申报时间 （单位章） 施工前提交资料 □告知书 □委托书 □随机技术文件 □产品合格证 □整机型式实验报告证书 □安全钳型式实验报告及调试 证书 □限速器型式实验报告及调试证书 □门锁及缓 冲器型式实验报告 □机房及井道布局验收图 □开箱检查记录 检验单位 □受理 □不受理（在备注栏填原因） 受理人： 时间： 完工监检提交资料 □ 安装质量证明书 □自检报告 □报告中相应的附件 （含各项数据及实验记录） □维护保养合同 □使用单位管理员证书 申报单位意见及日 期 我单位已按《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制 驱动电梯》（TSG T7001-2009）的要求对所施工的电梯进行 自检，所填写的项目及数据真实可靠，特此申报检验 日期： （单位章） 使用单位意见 □