编号： 混凝土浇灌申请表（浇灌令） 工程名称： 前进花园小区（乌沙河整治及其周边旧城改造二期安置房） BT 项目二标段 申请浇筑部位 浇筑方量 混凝土强度等级 混凝土配合比 混凝土来源 浇筑方式 计划浇筑时间 年 月 日 时 分 浇筑班组负责人 我单位已对该部位浇捣砼前相关质检、准备工作情况进行了检查，已具备砼浇捣条件，请予核查。 1. 人、机、料准备情况 符合要求（ ） 2. 技术交底、安全交底情况 符合要求（ ） 3. 钢筋、混凝土质保（技术）资料核查情况 符合要求（ ） 4. 模板及支架、安全防护措施落实情况 符合要求（ ） 5. 安装专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ） 6. 土建专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ） 7. 混凝土计量、检验、试块制作器具核查情况 符合要求（ ） 本次混凝土浇筑，我方安排 现场值班。 工区质检员（签字） 安装： 土建： 年 月 日 施工单

精心整理 编号： 混凝土浇灌申请表（浇灌令） 工程名称：前进花园小区（乌沙河整治及其周边旧城改造二期安置房） BT 项目二标段 申请浇筑部位 浇筑方量 混凝土强度等级 混凝土配合比 混凝土来源 浇筑方式 计划浇筑时间 年月日时分 浇筑班组负责人 我单位已对该部位浇捣砼前相关质检、准备工作情况进行了检查，已具备砼浇捣条件，请予核查。 1. 人、机、料准备情况符合要求（） 2. 技术交底、安全交底情况符合要求（） 3. 钢筋、混凝土质保（技术）资料核查情况符合要求（） 4. 模板及支架、安全防护措施落实情况符合要求（） 5. 安装专业隐蔽验收及整改落实情况符合要求（） 6. 土建专业隐蔽验收及整改落实情况符合要求（） 7. 混凝土计量、检验、试块制作器具核查情况符合要求（） 本次混凝土浇筑，我方安排现场值班。 工区质检员（签字） 安装： 土建： 年月日 施工单位质检员 （签 字） 安装： 土建