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结算申请表
苏州工业园区医疗保险异地就医费用结算申请表
1 / 1 苏州工业园区医疗保险异地就医费用结算申请表 （样表） 参保地社保机构名称： 江苏省苏州市吴江市 个人编号： 姓名：徐 性别：女 人员类别： 退休 结算类别：□门诊 □特门 □√住院 报销病种： 心脏病 就诊医院： 苏州大学附属第一医院 发票张数： 张 就诊时间：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 项 目 医疗总金额 自费金额 核赔基数 备 注 西药费 中成药 中草药 检查费 放射费 化验费 治疗费 手术费 材料费 监护费 输血费 输氧费 诊疗费 床位费 护理费 其 他 合 计 审核人 : 年 月 日 <> 以下中心医 生审核填写
