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模板质量检验评定表
模板质量检验评定表底板
序 号 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 2 1 2 2 4 4 100 2 3 1 4 1 1 4 3 75 3 ＜6 4 1 2 2 100 4 +10,-20 2 -7 7 3 3 100 5 15 7 11 16 4 4 3 75 6 +2,-5 2 2 1 -4 4 4 100 7 8 9 91.67 合格 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 质检员： 填表人： 2009年7月4日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 （%） 项目负责人： 监理工程师： 评定 等级 符合设计及规范要求 监理 意见 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 相邻两板表面高低差 序号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值
模板质量检验评定表基础垫层
序 号 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 8 7 87.5 2 3 -1 1 1 3 2 2 1 2 8 7 87.5 3 ＜6 1 4 5 7 4 3 75 4 +10,-20 8 5 6 -12 8 -9 6 6 100 5 15 10 7 12 4 14 16 7 5 8 7 87.5 6 +2,-5 2 1 3 -4 -2 -2 -1 -4 8 7 87.5 7 8 9 87.5 承包单位：深圳市平通公路养护工程有限公司 市政基础设施工程 模板质量检验评定表 市政质检— 38 工程名称：深圳市清水河物流园区市政改造工程 _清水河三路 共 页第 页 部位名称 C0+627/C0+791~C0+812电力过路排管 桩号、位置 C0+627/C0+791~ C0+812 主要工程数量 90m 检查项目 CJJ2— 90 质 量