建设工程安全施工措施备案登记资料一次性告知单

建设工程安全施工措施备案资料审查表 一、工程概况 工程名称建设单位 施工单位监理单位 二、提供资料情况 1、安全施工措施备案表一式六份有无 2、施工企业承接业务备案表有无 3、监理企业承接业务备案表有无 4、安全文明施工措施费用支付计划书有无 5、安全文明施工措施费用使用计划有无 6、勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文 件，预防事故发生措施指导意见书 有无 7、采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防 事故发生的措施建议和指导意见设计文件或无采用“四新”技 术和特殊结构设计证明文件 有无 8、施工组织设计有无 8.1、建设工程进度计划有无 8.2、施工现场安全防护搭设方案有无 8.3、临时设施规划方案（总平面布置图）有无 8.4、施工起重机械设备(塔式起重机、物料提升机、外用电梯) 的型号、数量及相应的设备注册登记证

建设工程安全施工措施备案资料审查表 一、工程概况 工程名称建设单位 施工单位监理单位 二、提供资料情况 1、安全施工措施备案表一式六份有无 2、施工企业承接业务备案表有无 3、监理企业承接业务备案表有无 4、安全文明施工措施费用支付计划书有无 5、安全文明施工措施费用使用计划有无 6、勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文 件，预防事故发生措施指导意见书 有无 7、采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防 事故发生的措施建议和指导意见设计文件或无采用“四新”技 术和特殊结构设计证明文件 有无 8、施工组织设计有无 8.1、建设工程进度计划有无 8.2、施工现场安全防护搭设方案有无 8.3、临时设施规划方案（总平面布置图）有无 8.4、施工起重机械设备(塔式起重机、物料提升机、外用电梯) 的型号、数量及相应的设备注册登记证

天津市建设工程安全施工措施登记表 市质安登记（安）字（）第号 建设单位 （公章） 法定 代表人 联系 电话 项目 名称 计划名称：工程地点 标准地名：开、竣工日期 总建筑面积㎡本次开工面积㎡所属区县 总投资规模本次投资规模建筑类型 此项目共分期实施，共栋，本次为第期，第标段，共栋。 本期申请安全施工措施备案的幢号（部位） 建设实施计划（投资立项文件） 规划项目总编号 建设单位项目负责人： 联系电话 （手机） 监理单位 单位名称： 项目总监： 联系电话 （手机） 安全总监： 联系电话 （手机） 施工单位 单位名称： 法定代表人： 联系电话 （手机） 项目经理： 联系电话 （手机） 项目安全经理： 联系电话 （手机） 登记人登记时间 备注 建设单位经办人姓名：联系电话：春天 的风是有灵性的，依着风的眼眸， 我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色

注： 本表可在天津建设网下载，网址：http://www.***.*** 建设工程安全施工措施登记表 市安监登记字（）第号 建设单位 （公章） 天津市电力公司 滨海供电分公司 法定 代表人 董天仁 联系 电话 25207858 项 目 名 称 计划名称：中船东（临港3）220kv变电站工程地点天津塘沽临港工业区 标准地名：中船东（临港3）220kv变电站开、竣工日期 开工2011年11月15日 竣工2012年12月31日 总建筑面积 8781㎡ 本次开工面积 8781㎡ 所属区县塘沽区 总投资规模 19187.18 万元 本次投资规模 19187.18 万元 建筑类型框架结构 此项目共分1期实施，共1栋，本次为第1期，第1标段，共1栋。 本期申请安全施工措施备案的幢号（部位）

建设工程安全施工措施备案资料 封面 工程名称： 建设单位： 建设工程安全施工措施备案资料 目录 一．建设工程安全施工措施登记表（一式7份，内容机打加盖建设单位公章） 二．建设单位、监理单位、施工单位的安全措施备案承诺书（原件加盖三方单位公章） 三．工程概况 1工程项目基本情况（主要对工程项目的名称、项目责任各方单位名称、施工地点、建筑面积、 建筑类型、结构形式、建筑栋数、建筑层数、建筑高度、地下层数、基坑深度、计划开竣工时 间、施工现场安全和文明施工目标等内容进行简要阐述）（加盖建设单位公章） 2施工现场及周边毗邻区域的供水、排水、供电、供气、供热、通讯等地下和高空设施情况说明 （加盖建设单位公章） 3施工现场临时围挡情况说明（长度、高度、材质、修建时间）及彩色打印照片（加盖建设单位 公章） 4施工现场平面布置图，并注明现场塔吊位置及覆盖范围（加盖三方单位公章

建设工程安全施工措施备案表 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称工程地点 结构 建筑高度 地下层数 层数 基坑深度 围护方式 建筑面积工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级法人代表 证号联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级 证号 项目总监 项目监理 联系电话 施工总 承包单位 资质等级项目经理 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 2 执业人员资格情况 施工总承包单位安全生产

附表三 贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工项目编号：黔（）建安[]第号 工程名称 建设单位（章） 施工单位（章） 监督单位（章） 贵州省建设厅监制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料； 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人 员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加 其企业有效印件。 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现

建设工程安全施工措施备案表 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称工程地点 结构 建筑高度 地下层数 层数 基坑深度 围护方式 建筑面积工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级法人代表 证号联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级 证号 项目总监 项目监理 联系电话 施工总 承包单位 资质等级项目经理 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 2 执业人员资格情况 施工总承包单位安全生产

精品文档 精品文档 建设工程安全施工措施备案表 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称工程地点 结构 建筑高度 地下层数 层数 基坑深度 围护方式 建筑面积工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级法人代表 证号联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级 证号 项目总监 项目监理 联系电话 施工总 承包单位 资质等级项目经理 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 精品文档 精品文档 执业人员

办理《建设工程安全施工措施备案》办事指南 2009/3/1810:11:44 一、备案程序 建设单位在完成《南宁市建设工程安全措施备案施工现场核 查内容》所列工作后与市建委安全监督科联系，有关人员在4个 工作日内查看现场（联系电话：5521533）→合格通过后通知建设 单位提交备案资料到市建委审批大厅窗口审核→市建委审批大厅 窗口审核资料合格→审批大厅窗口盖章→建设单位领表 二、办理建设工程安全措施备案需提交的资料 （一）已审核办理的《建设工程安全监督登记书》（市建筑 管理处安全监督站，金花路3号，5501612） （二）如实填写《建设工程安全措施备案表》。（一式两份， 并加盖建设单位公章） （三）提供安全施工措施的主要资料（一式两份）,资料应包 含备案表中以下内容： 1、资料1的主要内容：承建单位的安全生产许可证复印件； 承建单位参与投标的《安全防护、文明施

sja-b-003 编号： 建设工程安全 施工措施备案书 工程名称： 建设单位： １ xx市建设工程安全监督站制 工程基本情况（一）建筑高度：米 工程名称工程地点 工程预 算造价 （万元） 安全防护 费用造价 （万元）建筑面积㎡ 结构类型基础类型 建设工程规 划许可证号 计划开工 时间 计划竣工 时间 施工许可 证号 安全监督 申报编号 质量监督 申报编号 施工图设计 文件批准号 单位名称资质等级负责人联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 施工总承包单位安全生产许可证号 姓名职务 安全生产考核合格证 联系电话编号发证时间 法定代表人 经理 分管安全 副经理 安全科长 项目负责人 ２ 项目技术 负责人 安全员 其它 工程基本情况（二） 分包施工单位分包项目安全生产许可证号负

建设工程安全施工措施备案表 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称工程地点 结构 建筑高度 地下层数 层数 基坑深度 围护方式 建筑面积工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级法人代表 证号联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级 证号 项目总监 项目监理 联系电话 施工总 承包单位 资质等级项目经理 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 执业人员资格情况 施工总承包单位安全生产许可证

（200）第号 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市建设委员会 二oo年月日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构层数 建筑面积（规模）造价 开工时间竣工时间 建设单位 项目负责人电话 勘察单位资质等级 单位负责人电话 设计单位资质等级 单位负责人电话 监理单位资质等级 总监理工程师电话 施工单位资质等级 项目经理电话 安全生产许可证证号 备注 二、安全施工措施有关情况 项目落实情况 安全施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标 语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠 落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防 坍塌

建设工程安全施工措施备案流程 1范围 1.1本标准规定了本单位建设工程安全施工措施备案的办理要件、办理流程要求。 1.2本标准适用于本单位建设工程安全施工措施备案管理工作。 2术语与定义 安全措施备案 是指建设单位到天津市滨海新区建设工程质量安全监督管理支队办理安全监督手续的行为。 3主要依据 3.1中华人民共和国建筑法（主席令第91号） 3.2建设工程安全生产管理条例（2003年11月12日国务院令第393号） 3.3《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2004]153号） 3.4《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2004]154号） 3.5《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》（建质〔2014〕124号） 3.6《住房城乡建设部办公厅关于严格落实建筑工程质量终身责任承

编号： 建设工程安全施工措施备案申请表 项目名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 填表时间： 建设工程安全施工措施备案申请表 备案申报时间：年月日 工程名称 建筑面积 地下层数 基坑深度 工程造价围护形式 工程地点 结构质式开工日期 层数、高度竣工日期 建设单位项目负责人联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级项目总监 证号联系电话 施工总承包单位安全生产许可证号 安全生产考 核证号 项目经理资质等级 联系电话证号 项目专职安全生产 管理人员 安全生产考核证号联系 电话 建设 单位 安全 施工 措施 主要内容审查情况 1安全文明施工措施费用支付计划 2施工企业安全监督手续 3 施工企业资质副本和分分包单位资 质副本复印件 4施工起重机械设备的数量、型号 5安全监理规划或实施细则 6设计单位防范生产安全事故指导

1 昆明市区（县） 建设工程施工安全措施备案表（试行） 编号： 工程名称 工程地点 施工单位 监理单位四川康立项目管理有限责任公司 建设单位(公章) 申报日期年月日 昆明市建设工程质量安全监督管理总站制 2 申报须知 一、申报程序 1、建设单位应在领取施工许可证前，到建设工程安全监督站办理建设工程施工安 全措施备案手续； 2、办理手续所提交资料为复印件（加盖申报单位公章并注明与原件一致）； 3、申报资料经建设工程安全监督站审查符合要求后，签发《昆明市建设工程施工 安全措施备案证》。 二、填报说明 1、建设单位填写申报表时，逐项签名填写，保证签字真实、内容齐全，字迹清楚， 并加盖单位公章。 2、各责任主体单位名称应填写全称。多标段、多参建各责任主体单位的应在表中 分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页； 3、工程类型为：建筑工程、市政工程、

1/1 天津市建设工程安全施工措施备案表 市质安备（安）字()第号 项目 名称 项目名称：工程地点 标准地名：开、竣工日期 总建筑面积 （㎡） 标段建筑面积 （㎡） 所属区县 总投资规模 （万元） 中标规模（万元）建筑类型 本期申请安全施工措施备案的幢号 建设实施计划（投资立项文件） 规划项目总编号 建设单位 （盖章） 单位名称 法人代表：手机号码 项目负责人：手机号码 勘察单位 单位名称： 注册岩土工程师：手机号码 设计单位 单位名称： 注册建筑师：手机号码 注册结构师：手机号码 工程监理 单位 单位名称： 项目总监：手机号码 安全监理：手机号码 驻场代表手机号码 施工单位 单位名称： 项目经理：手机号码 项目安全经理：手机号码 备案机关（公章）年月日 建设单位经办人姓名：联系电话：

郑建安监号：（） 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡建设委员会 二o一年月日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构层数/ 建筑面积（规模）造价 开工时间竣工时间 建设单位 项目负责人电话 勘察单位资质等级 甲级 单位负责人电话 设计单位资质等级 甲级 单位负责人电话 监理单位资质等级 总监理工程师电话 施工单位资质等级 项目经理电话 安全生产许可证证号 备注本表一栋楼三份、可以复印、不得涂改。 二、安全施工措施有关情况 项目落实情况 安全施工组织设计（方案）已按规范要求完成 危险性较大的分部分项工程专项施工方案已按规范要求完成 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 图 已落实完成 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标 语和安全警示标志 已落

贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工项目编号:黔（）建安[]第号 工程名称: 建设单位：（章） 施工单位：（章） 监理单位：（章） 贵州省建设厅制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资 料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责 任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印 件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业 公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保

精品文档 精品文档 建设工程安全施工措施备案表 工程基本情况 建设单位 法人代表 安全管理人员 联系电话 工程名称工程地点 结构 建筑高度 地下层数 层数 基坑深度 围护方式 建筑面积工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级法人代表 证号联系电话 设计单位 资质等级法人代表 证号联系电话 监理单位 资质等级 证号 项目总监 项目监理 联系电话 施工总 承包单位 资质等级项目经理 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 施工分 包单位 资质等级法人代表 证号联系电话 精品文档 精品文档 执业人员

（200）第号 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市建设委员会 二oo年月日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构层数 建筑面积（规模）造价 开工时间竣工时间 建设单位 项目负责人电话 勘察单位资质等级 单位负责人电话 设计单位资质等级 单位负责人电话 监理单位资质等级 总监理工程师电话 施工单位资质等级 项目经理电话 安全生产许可证证号 备注 二、安全施工措施有关情况 项目落实情况 安全施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标 语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠 落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防 坍塌

附表三 贵州省建设工程安全施工措施 备案表 工项目编号：黔（）建安[]第号 工程名称 建设单位（章） 施工单位（章） 监督单位（章） 贵州省建设厅监制 填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料； 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人 员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加 其企业有效印件。 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现