1变压器保护动作跳闸（非变压器本体故障）

1.135kV两点接地造成主变压器差动保护动作跳闸（一）

1.235kV两点接地造成主变压器差动保护动作跳闸（二）

1.3主变压器差动保护动作跳闸且断路器拒分

1.4主变压器高压侧中性点间隙零序保护动作跳闸

1.5主变压器中压侧后备保护动作跳闸

2变压器异常运行

2.1储油柜设计不当变压器油位超高误报警

2.2变压器有载分接开关主轴断裂

2.3主变压器有载调压油箱频繁报轻瓦斯信号

2.4主变压器内部放电

2.5主变压器遭雷击

2.6强油风冷变压器油温超高

2.7变压器铁芯多点接地

2.8变压器冷却器油流继电器挡板断裂

2.9变压器有载分接开关过渡电阻烧断

2.10变压器发出异常噪声

2.11变压器中压绕组和部分铁芯烧损

2.12220kV主变压器低压侧套管导电杆过热

2.13220kV主变压器本体与调压油箱混油

3GIS、HGIS组合电器异常运行

3.1220kV GIS伸缩节连接部位漏气故障

3.2220～500kV GIS、HGIS断路器液压弹簧机构漏装防慢分开口销

3.3220kV GIS设备底架未焊接固定

3.4110kV GIS母线筒气体泄漏

3.5220kV GIS母线筒内接地短路

3.6330kV HGIS隔离开关气室潜伏性故障

3.7110kV GIS母线连接部位对母线筒放电

3.8500kV GIS盆式绝缘子闪络

3.9金属屑导致220kV GIS盆式绝缘子闪络

3.10雷击造成110kV GIS盆式绝缘子击穿

3.11500kV HGIS隔离开关绝缘拉杆闪络

3.12GIS绝缘拉杆存在气泡或杂质导致击穿

3.13220kV GIS隔离开关绝缘拉杆闪络

3.14110kV GIS导体对金属筒体放电故障

3.15110kV GIS筒内吸附剂脱落导致三相接地短路

3.16220kV GIS内部有异常响声

3.17雷击造成220kV GIS内部放电

4高压开关设备故障

4.1110kV断路器弹簧操动机构合闸线圈烧断

4.2500kV罐式断路器内部放电

4.3500kV罐式断路器套管炸裂

4.4220kV断路器爆炸

4.5220kV断路器断口并联电容器污闪

4.6500kV断路器断口爆炸

4.735kV断路器弹簧操动机构储能链条断裂

4.8500kV断路器开断失败

4.96kV母线分段断路器烧毁

4.10110kV断路器本体内部拉杆断裂（一）

4.11110kV断路器本体内部拉杆断裂（二）

4.1235kV户外真空断路器爆炸

4.13110kV SF6断路器绝缘润滑脂涂覆过量造成潜伏性故障

4.14110kV SF6断路器内部弧触头固定螺栓脱落

4.15500kV SF6断路器内部绝缘拉杆放电故障

4.1635kV断路器拒分

4.17110kV断路器合闸不到位导致灭弧室爆炸

4.18220kV瓷柱式断路器机构储能链条拉断

4.19热备用状态下的220kV断路器断口击穿

4.2035kV隔离开关支柱绝缘子断裂

4.21220kV隔离开关合闸不到位

4.2235kV手车误拉空载线路事故

4.2310kV手车触头严重烧损

4.2435kV手车触头严重烧损导致母线短路

4.2510kV手车式开关柜内爆炸导致母线短路

5互感器、避雷器故障

5.135kV母线电压互感器烧坏

5.235kV电压互感器高压熔断器爆炸

5.36kV母线电压互感器烧坏

5.410kV母线电压互感器二次接线烧断

5.535kV电压互感器及其二次接线严重烧损

5.6220kV电容式电压互感器电磁单元受潮

5.7220kV电容式电压互感器内部过电压保护器损坏

5.8500kV电子式电压互感器爆炸

5.9220kV电流互感器二次开路故障

5.10220kV电流互感器烧毁（一）

5.11220kV电流互感器烧毁（二）

5.12500kV电流互感器内部绝缘子损坏

5.13110kV避雷器爆炸

5.14110kV避雷器内部放电

5.15110kV避雷器上接线板断裂

5.16电网谐波造成35kV避雷器损坏

6母线异常运行

6.16kV母线弧光短路

6.235kV开关柜母线绝缘受潮放电

6.310kV开关柜封闭母线封板掉落隐患

6.410kV两段母线同时发生弧光短路

6.5110kV母线对地放电故障

7配电装置异常运行

7.110kV电力电容器爆炸

7.2500kV母线上部线路高跨线绝缘子串断片故障

7.335kV绝缘管型母线外绝缘护套烧损故障

7.4220kV跨道路硬连接管脱落

7.510kV开关柜内二次线掉落导致母线失压

7.6阻波器绕组严重烧损

7.7阻波器主导流接触部位放电冒弧

7.8磁阀式自动跟踪补偿消弧线圈控制绕组烧毁

7.9自动跟踪补偿消弧线圈阻尼电阻烧断

7.1035kV开关柜内两点接地形成相间短路

7.1135kV开关柜内放电

7.1235kV封闭母线箱内绝缘闪络导致弧光短路

7.13220kV出线门型架构跨线绝缘子串脱落

7.1435kV电缆终端相间短路

7.1535kV出线柜电缆终端相间短路

7.1610kV手车式开关柜电缆终端相间短路

7.17220kV铜铝过渡线夹断裂

7.18保护装置失去直流电源造成全站失压

7.1935kV封闭母线桥短路导致开关柜火灾

8低压交/直流和二次设备异常运行

8.1变电站站用电源屏着火

变电设备故障案例分析及预防内容简介

《变电设备故障案例分析及预防》由中国电力出版社出版。

变电设备故障案例分析及预防作者简介

作者艾新法，来自平顶山供电公司，已在我社出版3本科技书，分别是《变电站异常运行处理及反事故演习》、《500kV变电站异常运行处理及反事故演习》和《变电设备异常运行及故障分析图册》。

变电设备故障诊断及分析内容简介

《变电设备故障诊断及分析》编辑推荐：《变电设备故障诊断及分析》对电力变压器、互感器、电容器、断路器、避雷器、接地网的各种异常情况结合电气试验进行了分析，通过电气试验对故障设备进行诊断及定位，剖析了设备引起故障的原因，给出了处理方法。

变电设备故障诊断及分析作者简介

湖南省电力公司星沙培训分中心是湖南省电力公司变电专业技能实训基地，主要开展变电检修、电气试验、变压器检修、继电保护、变电运行等专业技术技能培训、技能鉴定和技术研究工作。本书是在湖南省电力公司星沙培训分中心的组织下，以陈润颖、毛学锋为主编编写而成的。

《变电运行现场案例分析及技术问答》主要内容包括案例分析和技术问答两部分。在案例分析部分，主要分为误操作事故、电气设备事故和保护、自动装置及二次回路事故，共43个案例；在技术问答部分，主要针对变压器、互感器运行操作及异常处理、开关电器及GIS组合电器运行操作及异常处理、无功补偿及防雷接地、继电保护运行操作及异常处理、变电站综合自动化运行操作及异常处理、五防系统运行操作及异常处理、仪器、仪表使用及异常处理等方面的基本内容进行了介绍。

《变电运行现场案例分析及技术问答》可供从事变电运行工作的技术人员和管理人员阅读、参考。

案例：预防性控制在预防化疗药物静脉外渗管理中的应用 　化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀、局部组织坏死，严重者甚至经久不愈、溃疡可深及肌健及关节川。而化疗渗透率为0.1%一6%，实际的发生率可能更高。预防性控制是控制的一种类型，是为了避免产生错误，在计划实施前采取的预防措施。新成立的病区，大多数护士未经过化疗专业培训。为防止化疗过程中化疗药物静脉外渗，减少病人的痛苦和医疗纠纷，2001年8月-2004年6月，本病区1100例病人共行静脉化疗4300人次，化疗药物有铂类、紫杉类、长春碱类、葱环类等。通过应用预防性控制理论加强化疗药物静脉外渗的管理，发生静脉外渗仅6例，占0.14%，而且经处理未发生严重后果:

加强化疗给药的专业培训

1）对护士进行化疗药物知识的培训

通过制定培训计划、护士外出学习、专科医生护士讲课、系列专科知识讲座、每月读书笔记交流、组织讨论等方法加强培训。要求每一位护士熟知化疗药物的毒性反应，掌握化疗药物的使用方法，铭记发疙性化疗药名称(尤其丝裂霉素和多柔比星等抗癌抗生素，长春新碱和长春地辛等长春植物碱），掌握渗出处理及化疗防护等。通过每周早会提问、护理查房、每月专科理论实践考核、不定期抽查、读书笔记检查等方法进行监督和强化。

2）化疗病人静脉护理的培训

重点是合理使用静脉和一次穿刺成功的技巧以及穿刺技术的练习。掌握注射部位和静脉的选择:对强刺激性和发疤性药物，一般采用前臂静脉，避免在曾做过放疗、乳腺癌术后患侧肢体实施静脉穿刺。化疗静脉宜选择粗直、弹性好、血流通畅、无压痛、无损伤、易固定的静脉，避免在同一部位反复穿刺或24h内在被穿刺过静脉穿刺点的下方选择穿刺点，两手臂静脉交替使用，不主张下肢静脉化疗。

3）加强对护士的思想教育

从职业道德及法律的角度用实例教育护士，从化疗药物外渗给病人带来的种种痛苦、护士所承担的责任以及导致医疗纠纷等方面分析，使护士必须高度重视化疗药物外渗的问题。

制定静脉化疗操作流程

1）化疗前向病人宣教

2）识别化疗药物的性质

包括发疙性、刺激性、非发疤性化疗药物。对一些新药，必须详细阅读说明书。

3）选择血管

4）选择穿刺工具

提倡使用静脉留置针，透明敷贴固定，便于观察。

5）外涂药物

对发疙性、刺激性化疗药物预防性地在注射部位用喜疗妥、扶他林烫伤软膏等外涂，减少进针处隐性外渗。

6）静脉穿刺熟练

穿刺一次成功，避免反复穿刺造成血管机械性损伤。

7）妥善固定针头，避免滑脱或刺破血管

8）引路注射及化疗后冲洗

按照50一100ml等渗液一化疗药物一100-200ml等渗液的顺序输注，这样不仅可以防止化疗药物渗出，而且避免药液滞留于血管内膜。只要液路通畅，应尽早输人化疗药物。在不影响疗效的前提下，化疗药物浓度不宜过高，速度不宜过快，联合用药时，应先注人非发疙剂，如均为发疙剂，应先注人稀释量最少的那种，两种化疗药之间用等渗液快速冲洗。

9）加强巡视并记录

10）拔针压迫

先拔出针头，再立即用干棉签按压穿刺点，压迫5-10min，勿揉动，以免从针刺点外渗药物。

建立相关规章制度

1）专科护士用药制度

未进行化疗专业培训的护士不能进行化疗用药。无护士执照人员不能对当日化疗病人进行静脉穿刺;刺激性、发疤性化疗药物的静脉穿刺必须由高年资护士完成。加强对实习、进修、新毕业护士的人科教育，指定专人负责带教，主要针对化疗药物的正确应用。

2）化疗前对病人宣教制度

化疗前由总责任护士对所有化疗病人及陪护进行化疗前宣教，尤其是初次化疗病人，做好解释，消除病人的恐惧感，强调预防外渗的重要性，提高对化疗外渗的认识，使病人配合治疗。化疗药物静脉滴入过程中，避免手臂活动，如有异常感觉，如局部疼痛肿胀或速度减慢等及时报告护士。

3）化疗前静脉评估制度

每日上午由总责任护士带领责任护士对当日所有化疗病人进行输液前的静脉评估，内容包括有无静脉化疗史、静脉所在肢体情况、该静脉有无穿刺化疗经历等。根据化疗药物选择血管，指定专人注射，必要时由医生行中心静脉置管。

4）化疗中巡视记录制度

为督促护士加强巡视，建立了化疗巡视登记本，将当日所有化疗病人集中登记，根据化疗药物性质，每15一30min巡视一次，观察液体滴人是否通畅，穿刺局部有无变红或苍白、肿胀、疼痛等，尤其老年人、感觉不敏感或不配合、神志欠清醒的病人应格外重视，加强看护和巡视，怀疑有渗出时要及早处理。发疙剂短时间内输人时，必须床边密切监护直至药物完全输人体内。

5）化疗结束后的评价制度

每日下午由总责任护士带领责任护士携带化疗巡视登记本，对当日所有化疗结束病人进行评价:化疗药物是否按时正确输人;穿刺局部有无渗出和静脉炎;是否及时处理;留置针是否已拔除;全身反应如何等。每日早晨由总责任护士带领责任护士在床头交接班时，对前几日静脉化疗病人尤其是刺激性、发疙性化疗药物进行穿刺部位评估，并在症状评估表上记录。因有些化疗药物因隐性渗出会出现穿刺部位迟发性的反应，如红肿、疼痛、坏死等。所以，化疗结束后需要跟踪观察2-3d。

控制是管理活动的五大职能之一，它使整个管理过程得以顺利运转、循环往复。预防性控制要求管理者对计划运行中会出现的偏离因素及活动的关键点有深刻的理解，才能预见问题，采取预防性措施。在护理管理工作中，像各种规章制度、护理常规、技术操作流程、工作程序、人员培训、工作计划等都起着预防性控制作用。在设计预防性控制措施时，所遵循的原则都是为了更有效地达成组织目标。据报道，化疗药物在用药护士未受过严格、系统的专业培训情况下最易发生药物外渗。因此，加强护士化疗专业培训是最重要的。制定规范的化疗给药流程作为操作指南，起着指导工作的作用。用一系列的规章制度来弥补、完善质量控制中的不足。护士长在以上措施的实施中应加强检查和反馈，确保制度和规范落到实处。2100433B