重 庆 市 涪 陵 区 建 设 工 程 质 量 监 督 检 测 中 心 水泥检测委托（收样）单 编 号 ： 委 托 单 位 品 种 批 量 （ t） 工 程 名 称 强 度 等 级 抽（送）样方式 使 用 部 位 样 品 数 量 抽（送）日期 2 0 0 年 月 日 出 厂 日 期 批 号 抽（送）样人 联 系 电 话 生 产 厂 家 见 证 人 联 系 电 话 委 托 检 测 项 目（ 检 测 项 目 打“ ∨ ”不 检 测 项 目 打 “ ×”此 行 不 留 空 白 ） 标准稠度用水量 细 度 凝 结 时 间 安 定 性 强 度 强 度 快 速 测 定 3 天 28 天 收 样 人 ： 收 样 日 期 ： 2 0 0 年 月 日 重 庆 市 建 设 委 员 会 监 制

重 庆 市 涪 陵 区 建 设 工 程 质 量 监 督 检 测 中 心 施 工 现 场 检 测 委 托 单 编号 工程名称 检测项目 委托日期 委托单位 生产（浇筑）日期 联系人 施工单位 样品等级及规格 联系电话 检测原因 监督员签字 检 测 部 位 及 其 数 量 砼钻芯（ C30以上） 组 砼钻芯（ C30以下） 组 砼回弹 组 砂浆回弹 组 饰面砖抗拨 组 构件结构检验 组 钢筋位置检测 组 螺栓抗拨 组 说明 1、砼回弹测试就将砼表面打磨平整 2、桩基砼检测应开挖足够大的操 作面 3、所有检测项目应满足 28天的齡期要求 4、委托单位应准备施工图和相关资料 并安排人员配合检测 缴费情况 年 月 日 备注 收样人： 收样日期： 年 月 日 重庆市建设委员会监制 重 庆 市 涪 陵 区 建 设 工 程 质 量 监 督 检 测 中 心 检 测 委 托（收 样）单 委托单位 样品名称及规