报告编号： 共 12 页第 1 页 杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使 用 单 位： 注 册 代 码： 使用单位设备编号： 自 检 日 期： 年 月 日 施工单位名称 报告编号： 共 12 页第 2 页 注 意 事 项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、 重大维修（以下简称 施工）自检。 2.本记录应当使用 A4纸，用计算机打印或钢笔、 签字笔填写，字迹应当工整， 不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据 或者计算处理后的数据， 对未要求测试数据的项目， 如果经检验符合要求，在“检 验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合” 对于需要 说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报 告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页 XX”，对于不适用的项目，

编号： HISI/QR-06-04 审核人员： 受理日期： 特种设备安装改造重大维修监督检验报检受理单 使用单位（项目）名称 使用单位（项目）地址 联系人 /电话 所属地市 /区县 预计竣工日期 施工人员 施工资格证号 接受告知的监察机构名称 施工单位名称 接收人 /电话 身份证号 操作证号 竣工后，与省特检院联系整机检验。施工中如有变更，应及时向省特检院告知。 施工单位及负责人签章： 报检日期： 经审查，同意受理你单位以下设备（填写设备代码或设备出厂编号）报检： 请在施工进度进行到 过程时，与省特检院联系检验。 受理意见 (No. 号) 施工类别 注：有关联系方式及填写说明请登陆河北省特种设备监督检验院网站： http://www.hbtj.org 查询。 有效期作业项目 类别 施工负责人 （联系人） 手机 /固话 报检台数设备类别 联系电话：检验机构签章：（