DB****** 附录 A.1 电梯基本情况及技术参数 使用单位 使用地点 设备注册代码 电梯内部编号 制造单位 产品出厂编号 改造（大修）单位 维护保养单位 电梯型号 改造后型号 额定载重量 K g 额定速度 m/s 层站 层 站 维护保养内容及要求 1 机房、轿顶、底 坑清洁 曳引机系统、滑轮间及机房地面： 要求无积尘、无油污、清洁 ( )。 电开关及控制 柜： 拖动调速系统、控制系统、接触器及其他电器元件，要求无积尘 ( )限速器： 要求无积尘、无油污、清洁 ( )；轿顶： 轿顶顶面、安全钳限速器机械连锁装置、 反绳轮、风机、门机、轿门门头、检修盒、各感应器及各电气开关，要求无积尘、无 油污、清洁 ( )。底坑： 地面、缓冲器、各传动轮、爬梯、对重护栏、检修盒及各 电气开关，要求无杂物、无油污、清洁 ( ) 。 2 机房附属设备检 查 机房照明： 要求开关齐全有效、有足够照度

报告编号： 共 12 页第 1 页 杂物电梯安装改造重大维修 自检报告 使 用 单 位： 注 册 代 码： 使用单位设备编号： 自 检 日 期： 年 月 日 施工单位名称 报告编号： 共 12 页第 2 页 注 意 事 项 1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、 重大维修（以下简称 施工）自检。 2.本记录应当使用 A4纸，用计算机打印或钢笔、 签字笔填写，字迹应当工整， 不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。 3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据 或者计算处理后的数据， 对未要求测试数据的项目， 如果经检验符合要求，在“检 验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合” 对于需要 说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报 告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页 XX”，对于不适用的项目，