受控文件号 ： 曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位 设备名称 出厂编号 安装地点 制造单位 施工单位 （签章） 页共 18页 第 1 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本

单位（子单位）工程观感质量检查记录 工程名称： 施工单位： 序 号 项目 抽查质量状况 质量评价 抽查人 1 建 筑 与 结 构 室外墙面 2 变形缝 3 水管、屋面 4 室内墙面 5 室内顶棚 6 室内地面 7 楼梯、踏步、护栏 8 门窗 1 给排 水与 采暖 管道接口、坡度、支架 2 卫生器具、支架、阀门 3 检查口、扫除口、地漏 4 散热器、支架 1 建筑 电气 配电箱、盘、板、接线盒 2 设备器具、开关、插座 3 防雷、接地 1 通风 与空 调 风管、支架 2 风口、风阀 3 风机、空调设备 4 阀门、支架 5 水泵、冷却塔 6 绝热 1 电梯 运行、平层、开关门 2 层门、信号系统 3 机房 1 智能 建筑 机房设备安装及布局 2 现场设备安装 3 观感质量综合评价 核查结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人） ：