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工伤认定申请表样式

工伤认定申请表样式

工伤认定申请表企业工伤申请表

申请人:

受伤害职工:

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系人:

联系电话:

法律文书送达地址:

填表日期: 年 月 日

劳动和社会保障部 制

伤(亡)者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编 号

联系电话

单位经办人

职业、工种

或工作岗位

入单位时间

发生事故

地 点

发生事故

时 间

首次诊断

时 间

伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述(可附页):

单位注册安全主任签名:

年 月 日

受伤害职工或亲属意见:

签字(压指模):

年 月 日

用人单位意见:

法定代表人签字:

(印章)

年 月 日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:

签字:

(印章)

年 月 日

领导意见:

签字:

(印章)

年 月 日

备注:

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》 规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

工伤认定申请表伤害部位分类表

眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨

身躯

胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织

上肢

(左、右)上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指

下肢

(左、右)下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾

生殖器官

睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等

其他部位

工伤认定申请表事故分类表

编号

事故类别名称

细类

细分号

1

物体打击

厂内车辆伤害

201

2

车辆伤害

道路车辆伤害

202

3

机械伤害

301

4

非机械伤害

302

5

起重伤害

303

6

触电(电击)

304

7

淹溺

其他机械伤害

305

8

灼烫

9

火灾(烧伤)

10

高处坠落

11

坍塌

12

冒顶片帮

13

透水

火药爆炸

151

14

放炮

瓦斯爆炸

152

15

爆炸

锅炉爆炸

153

16

中毒和窒息

容器爆炸

154

17

职业病

其他爆炸

155

18

突发疾病死亡

19

暴力人身伤害

20

军人旧伤复发

21

突发事件失踪

22

抢险救灾、见义勇为

23

其他意外伤害

用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的 ,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

工伤认定申请表填表说明

1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。

2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果 。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明 。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实,否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见 。 2100433B

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工伤认定申请表造价信息

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工伤认定申请表内容

1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。 4,必须要在合同时间范围内并且及时申报 。

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工伤认定申请表概念

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工伤认定申请表样式常见问题

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工伤认定申请表样式文献

延长工伤认定申请时限申请表 延长工伤认定申请时限申请表

延长工伤认定申请时限申请表

格式:pdf

大小:17KB

页数: 1页

延长工伤认定申请时限申请表 注: 本表一式一份,由劳动保障行政部门留存。 用人单位名称 (公章) 用人单位地址 申请日期 社保登记证号 延长时限 延长后提交日期 申请延长原因 联系人 联系电话 受伤职 工信息 姓名 性别 身份证号 受伤日期 劳 动 行 政 部 门 意 见 经 办 人 意 见 经办人签字: 年 月 日 复 核 人 意 见 复核人签字: 年 月 日 备注 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职 业病之日起 30日内,用人单位不能及时向统筹地区劳动保障行政部 门提出工伤认定申请的填写本表,用人单位需自事故伤害发生之日或 者被诊断、鉴定为职业病之日起 30日内经报劳动保障行政部门同意, 申请时限可以适当延长。

工伤认定申请表(修改版) 工伤认定申请表(修改版)

工伤认定申请表(修改版)

格式:pdf

大小:17KB

页数: 3页

1 / 3 填表说明: 一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间, 确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受 伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件;职工受伤害 或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请 人提交的诊断证明书、 就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格 式和要求。 七、申请人提出工伤认定申请,

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年 月 日

职工姓名

性别

出生日期

年月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)

申请事项:

申请人签字:

年 月 日

用人单位意见:

经办人签字

(公章)

年 月 日

经办人签字:

年  月 日

负责人签字:

(公章)

年 月 日

备注:

填表说明:

1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

编号:

工伤认定申请受理决定书

_______:

你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查,符合工伤认定受理的条件,现予受理。

(盖章)

年 月  日

注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号:

工伤认定申请不予受理决定书

_______:

你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查:_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件,现决定不予受理。

如对本决定不服,可在接到决定书之日起60日内向

申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(盖章)

年 月 日

注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号:

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工伤认定程序申报流程

材料

提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

(四)工伤认定申请表填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明 。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

核实

工伤认定调查核实:

社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定,依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,社会保险行政部门不再进行调查核实。

职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。

中止

中止:

作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止。

决定

作出工伤认定的决定

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决定。

送达

工伤认定结论送达:

社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位,并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行 。2100433B

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工伤认定的程序简述

工伤认定申请

申请人:

企业、工伤职工本人、工伤职工亲属或者企业工会组织,在提出工伤认定申请时,应填写《工伤认定申请表》。《工伤认定申请表》可在各区(县)劳动和社会保障局工伤保险机构领取。

申请时间:

企业应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起,在30日内向用人单位营业执照登记的住所地(以下简称“住所地”)区(县)劳动和社会保障局报告,填报《工伤认定申请表》。

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