“可来博”安全多用插座转换器STY—1型

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员 （签名） 监理单位 自评意见 抽查意见： 监理工程师 （签名） 联合小组 核定意见 1、核定意见： 2、质量等级： 保留意见 备查资料 1）地质编录 □ 2）测量成果 □ 3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 4）影像资料 □ 5）其它（ ） □ 联合小组 成 员 单位名称 职务、职称 姓名 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注 ： 重 要 隐 蔽 单 元 工 程 验 收 时 ， 设 计 单 位 应 同 时 派 地 质 工 程 师 参 加 。 备 查 资 料 清 单 中 凡 涉 及 到 的 项 目 应 在 “□”内打“√”，如有其它资料应在括号