监理单位 验收记录 1 第6.7.11-1 条 2 第6.7.11-2 条 3 第6.7.11-3 条 合格率 （%） 第6.7.11-4 条 第6.7.11-5 条 第6.7.11-6 条 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20, -30 施工 单位 检查 意见 质检员： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师： 年 月 日 平均合格率（％） 5 砼 施 工 中线(mm) 高程(mm) 相邻两块模板表面高低 差(mm) 侧模垂直度 (mm) 3 混凝土表面光洁、密实，防水层完整不漏 水。 横向（以中线为准） (mm) 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 点数 合格 点数 4 允 许 偏 差 二 次 衬 砌 模 板 安 装

监理单位 验收记录 1 第6.7.11-1 条 2 第6.7.11-2 条 3 第6.7.11-3 条 合格率 （%） 第6.7.11-4 条 第6.7.11-5 条 第6.7.11-6 条 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20, -30 浅埋暗挖管道的二次衬砌检验批质量验收记录 市政质检· 3·22 第 页，共 页 市政基础设施工程 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 分部工程名称 分项工程名称 项目经理 技术负责人 施工工长 验收部位 主要工程数量 验收规范及图号 GB50268-2008 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主 控 项 目 原材料的产品质量保证资料应齐全，每生 产批次的出厂质量合格证明书及各项性能 检验报告应符合国家相关标准规定和设计 要求。 伸缩缝隙的设置必须根据设计要求，并应 与初期支护变形缝位置重合； 混凝土抗压、抗渗等级