曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 电梯定期检验自检报告 使 用 单 位 注 册 代 码 设 备 型 式 维 保 单 位 自 检 日 期 （电梯维保单位印制） 注 意 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001—2009）及第 1号修改单、《电梯使用管理与维护保养规则》 （TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验，无机房和有机房电梯请自行 对照相应的项目。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整。各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将 正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章或检验人员签字。 3.本报告无自检人员、批准人员签字、维保单位的许可证编号和检验专用 章或者公章无效。 4. 自检过程中， 自检人员应当认真审查相关文件、资料， 将检验情况如实

受控文件号： 曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 设备代码 自检日期 上海安莱杰电梯有限公司 共 11页 第 1页 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。要 求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写