曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 电梯定期检验自检报告 使 用 单 位 注 册 代 码 设 备 型 式 维 保 单 位 自 检 日 期 （电梯维保单位印制） 注 意 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001—2009）及第 1号修改单、《电梯使用管理与维护保养规则》 （TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验，无机房和有机房电梯请自行 对照相应的项目。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整。各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将 正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章或检验人员签字。 3.本报告无自检人员、批准人员签字、维保单位的许可证编号和检验专用 章或者公章无效。 4. 自检过程中， 自检人员应当认真审查相关文件、资料， 将检验情况如实

文件编号： AHTJ/QR —DT14--2010 报告编号： 强制驱动电梯定期检验报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 检验机构： 安徽省特种设备检测院 检验日期： 安徽省特种设备检测院 第 1 页 共 5 页 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电 梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于强制驱动电梯定期检验。 2.本报告应当由计算机打印输出， 或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5.受检单位对本报告结论如有异议， 请在收到报告书之日起 15日内， 向检验机构提出书面意见。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 第 2 页 共 5 页 强制驱动电梯