来源：基层医师公社
特约撰稿人：纳洛酮
救治农药中毒，我只服氯氰菊酯！农药中毒患者的救治，相比之下，氯氰菊酯中毒患者的救治，措施相对简单，后遗症少，治疗效果明显。
案例
10:06，急诊大厅突然有人呼救“快点！农药中毒的！”急救队员立即把中毒者拉到洗胃室。经询问，患者刚才在家因与家人生气，服了农药。中毒者神志清醒，但就是什么都不说。护士在积极准备洗胃用品，医生问诊加告知谈话。
患者家属后来说出“氯氰菊酯”的药名，洗胃同意书签署的同时，两桶洗胃液也配好，患者在亲属和护士的劝导下，变得很配合。护士麻利地插管、开动洗胃机，按下“吸键”，白色透明的粗大胃管中，吸出乳白色药液，洗胃室里顿时弥漫着一股难闻的农药气味……洗胃拉开序幕，5分钟左右的时间里，2L温水反复地冲入、吸出，由于患者属于空腹服毒，胃内较为干净，洗胃液很快就变得澄清。告知患者拔管后自己服解毒剂，不再由胃管注入并取得患者同意后，护士拔管，洗胃结束。
在护士的协助下，患者自服200ml20%甘露醇导泻，药用炭片30片研碎，温水送服。患者转入留观室继续治疗。
解读
基层医院为规避医疗风险，常常会在前期的洗胃抢救之后，把有机磷农药中毒、百草枯中毒的患者转运到上级医院继续救治，而对于氯氰菊酯农药中毒的多数患者，你可以接诊、救治、跟进。
高效氯氰菊酯是高效活性广谱低残留拟除虫菊酯类农药,毒性较有机磷类毒性低,属中等毒性杀虫剂。误服可引起急性中毒。氯氰菊酯属于神经毒剂,具有触杀和胃毒作用。接触少量氯氰菊酯一般可引起接触部位皮肤刺痛,尤其是口和鼻周围,并伴有头痛、恶心、口唇麻木,少数人接触部位出现红斑(接触性皮炎)。如果大量口服或接触氯氰菊酯类杀虫剂引起急性中毒。
急性中毒, 以消化道症状为多，重者出现神经系统症状，对全血胆碱酯酶(chE)活性无影响，血常规、肝肾功、电解质可在正常范围。临床表现有头晕、头痛、恶心、呕吐、上腹灼痛、烦躁、发绀、抽搐、意识障碍及昏迷等症状。治疗经洗胃、吸氧、早期使用糖皮质激素、镇静、利尿、保胃、预防继发感染等对症治疗后获得痊愈。
本毒物可引起多脏器功能损害,尽早采取措施保护生命重要脏器功能是十分重要的。
前期救治：三大法宝——洗胃、导泻、吸附
一、洗胃
口服农药中毒，首选洗胃。鉴于洗胃的风险，常规性的签署告知同意书。
1、温度适宜的洗胃液使用全自动洗胃机，可以一次配好两桶（1L/桶）洗胃液备用，根据毒物的性质，选用适当的洗胃液，以免“火上浇油”。常用的洗胃液：温开水、生理盐水及0.45%盐水，对毒物不详常用。通常以清水为通用，以30°C-37°C为宜。水温过高致血管扩张，加速毒物吸收，水温过冷，刺激胃壁，促进胃肠蠕动，使毒物进入小肠，增加毒物吸收的机会，同时过冷引起病人寒战，加重病情。
2、洗胃时的体位摆放 一般采取左侧卧位，置幽门于高位，头低于腰部，使口腔位置低于喉头，以减少胃内容物进入肠腔，减少毒物吸收，并防止胃液误入气管。洗胃过程中，注意变换体位，轻轻按摩胃区，有利于清除胃腔皱襞中的毒物，否则会出现洗胃盲区。
3、确认胃管进入胃内 选用较粗的胃管，以免侧孔被堵。插入胃管，确认胃管已经到达胃内，一般以看到胃内容物为“金标准”，然后快速链接洗胃机。先按“吸键”，吸出胃内容物，此时，毒物不明者，可留取标本。再按“冲键”，冲入洗胃液。应反复洗胃至洗胃液澄清、无味，一般约需3-5L。洗胃液量大，应注意电解质紊乱。
4、洗胃的注意事项
a洗胃时间不必局限于胃6h排空的时间。
b洗胃，在毒物未明确时，应保留第一次吸出的标本，留作毒物鉴定。
c对重度昏迷伴发绀明显的患者，应先行气管插管，再下胃管洗胃。
d在洗胃时，应该同时进行其他抢救措施。可在洗胃后配合使用胃黏膜保护剂及抑酸药。
e对昏迷及不能合作的病人，按常规的胃管洗胃。
f对意识清醒的服毒患者，插管洗胃过程中，跟进心理疏导。
二、导泻
口服或洗胃后经胃管注入导泻药，促进肠内残留毒物排出。常用的有5%硫酸镁500ml，或20%甘露醇500ml+5%等渗糖盐水500ml，，中药大黄等导泻效果确切，可酌情使用。
三、吸附
吸附剂最常选用药用炭。药用炭具有颗粒小表面积大的特点，是安全可靠的吸附剂。它与毒物非特异性结合为复合物使之不能被吸收。可用于许多经口中毒的患者。
用量：成人50-100g，儿童按1-2g/kg，加水制成混悬液，口服或经胃管灌入，之后再吸出，反复多次。药用炭可与溶液或甘露醇一起服用，前者使药用炭加速通过肠道，后者使患者易于接受，也可在洗胃后置30g（0.3g/100片/瓶）于胃中。
药用炭的不良反应少。除外观差，罕见的有大剂量使用可引起小肠阻塞；误吸入肺可引起严重的并发症。值得注意点是，临床有的医生洗胃后才用20-30片，吸附剂量远远不够，因为这是用于抢救，不是普通的用药。
也可选用思密达（八面蒙脱石散），用量也是要大于平时的治疗腹泻用量，才能有效吸附。
后续治疗
1、无特殊解毒剂
高效氯氰菊酯的后续救治无特殊解毒剂，可对症治疗。常规查胆碱酯酶、血常规、肝肾功能等，为对症治疗提供流程参考。胆碱酯酶正常者，可不使用阿托品。
氯氰菊酯中毒一般不会引起胆碱酯酶下降，如混合有机磷农药或氨基甲酸酯类胆碱酯酶可以下降，另外要排除其他疾病引起的胆碱酯酶下降如肝脏疾病等，若混合有机磷农药，需用胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药。要根据病人的病情用药，如症状轻或不明显，一般对症支持治疗即可。
2、洗胃并发症干预
最常出现的就是上消化道出血。
原因：插管时不配合，操作粗暴，反复拔出或强行插入胃管；胃管对胃壁的直接机械损害；洗胃机的负压过大造成吸附损伤。
预防：耐心说服患者取得配合，插管动作要轻柔，技术娴熟，用石蜡油润滑胃管；调整洗胃机正压为0.04MPa,负压0.03 MPa，防止压力过大造成黏膜损伤。
治疗：对症应用泮托拉唑等护胃药物。可以进食后，以牛奶、蛋清、米汤、豆浆等为宜，能减轻腐蚀性毒物的腐蚀作用，保护胃黏膜免受毒物刺激，并延缓毒物的吸收。大量服用亦有稀释和缓冲的作用。
3、对症支持治疗 重症者转入上级医院，入EICU严密监护，跟进血液灌流继续救治。轻者予以吸氧、输液、心理安慰等后续治疗和观察，不适随访。
参考文献
1、 王雅岩,汪霞.高效氯氰菊酯中毒1例救治体会[J].内蒙古中医药,2011,24
2、张彧.急性中毒[M].西安:第四军医大学出版社,2008,6
3、 杨中卫,程力,石明.急性吸入性氯氰菊酯中毒13例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志.2013,24
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