补充耕地质量验收评定申请书（式样）
| 项目实施单位全称 |
地址 |
邮编 |
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| 项目实施单位法人代表 |
联系人 |
联系电话 |
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| 项目名称 |
补充耕地面积（亩） |
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| 项目区位置 |
补充耕地四至范围 |
经度： — |
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| 纬度： — |
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| 图幅号/图斑号 |
/ |
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| 立项批复文号 |
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| 补充耕地培肥改良措施简述： |
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| 提交材料名称：□补充耕地建设项目批复文件。□补充耕地建设项目规划图。□补充耕地项目实施前所在区域土地利用现状图及照片等资料。 |
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| 本单位郑重声明以上填写内容及报送材料真实无误。 项目实施单位法人代表（签名）： 单位盖章： 年 月 日 |
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| （以下部分由农业部门填写） |
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| 签收人签名 |
收到时间 |
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| 资料齐全情况及意见： 负责人（签名）： 年 月 日 |
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