加药管沟沟槽回填检验批质量验收记录市政质检

沟槽回填分项工程质量验收记录表 gb50268-2008 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记 录 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求第4.6.3.1条 2 沟槽不得带水回填，回填 应密实 第4.6.3.2条 3 柔性管道的变形率不得超过 设计要求或本规范第4.5.13 规定，管壁不得出现纵向隆 起、环向扁平和其他变形情况 第4.6.3.3条 4 刚 性 管 道 沟 槽 回 填 土 压 实 度 项目 最低压实度（％） 量测点（mm） 重型击 实标准 轻型击 实标准 石灰土类垫层≥93≥95 沟 槽 在 路 基 范 围 外 胸腔 部分 管侧≥87≥90 管顶以上500mm≥85≥87 其余部

刚性管道沟槽回填检验批质量验收记录表ⅱ （通过次干路路基）编号:g2-3-1 单位（子单位）工程名称韶山市永义路排水工程 分部（子分部）工程名称雨水土方工程分项名称沟槽回填验收部位k0+020-k0+120 施工单位晨辉建筑工程（集团）有限公司项目经理肖振 分包单位/分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《给排水构筑物工程施工及验收规范》gb50268-2008 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求符合要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实符合要求 3管道的规定符合要求 4 刚 性 管 道 沟 槽 回 填 土 压 实 度 ／ ％ 石灰土类垫层 重型轻型 9395 沟 槽 在 路 基 范 围 外 胸腔 部分 管侧8790 管顶以上 500mm 87

沟槽回填检验批质量验收记录表 工程名称河下游段治理工程分部工程名称d1200砼排水管铺设单元工程名称沟槽回填 施工单位专业工长项目经理 验收批名称、部位k2+000～k2+100 主 控 项 目 质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理（建设）单 位验收记录 1回填材料应符合设计要求第4.6.3.1条回填材料符合设计要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实第4.6.3.2条 沟槽无带水回填，回填密 实 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆 起，环向扁平和其他变形情况 第4.6.3.3条/ 4 项目 最低压实度 （%） 检查数量 施工单位检查评定记录 监理（建设）单 位验收记录 重型轻型范围点数 钢 筋 砼 管 沟 槽 在 路 基 范 围 内 胸腔部分 管侧8790 两 井 之 间 或 1000m

沟槽回填检验批质量验收记录 单位工程名称分部工程名称污水管道工程 分项工程名称验收部位 项目经理技术负责人 序 号 主控项目检验依据 实测值 123456789 应测 点数 合格 点数 合格率 （％） 1回填材料符合设计要求，设计无要求时，符合设计及规范要求 2沟槽不得带水回填、回填应密实符合设计及规范要求 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或 gb50268—2008第4.5.12条规定，管壁不 得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况 符合设计及规范要求 4压实度 应符合设计要求，设 计无要求时，应符合 表4.6.3-1、表4.6.3-2 的规定。 序 号 一般项目允许偏差（mm） 偏差值 123456789 应测 点数 合格 点数 合格率 （％） 1回填应达到设计高程，表面应平整 2 回填时管道及附属构筑物

14 16 1 2 >800 ～ 1500 >1500 管道 基础 用环刀法检查 或采用现行国 家标准《土工 试验方法标准 》gb/t50123中 其他方法 管顶以 上 500mm 施工单位检查 评定结果 由 路 槽 底 算 起 的 深 度 范 围 ︵ mm ︶ 质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验 收记录 沟槽 在路 基范 围内 用环刀法检查 或采用现行国 家标准《土工 试验方法标准 》gb/t50123中 其他方法 ≤800 试验法求得的最大干密度为100%。 2、在柔性管道沟槽回填土中，回填土的压实度，除设计要求用重型击实标准外，其他皆以轻型击实标准试验 获得最大干密度为100%。 主 控 项 目 一 般 项 目 12 13 15 刚 性 管 道 沟 槽 回 填 土 压 实 度 柔 性 管 道 沟

第 1 2 3 4 应测 点数 5 6 同意验收。 符合要求 符合要求 主 控 项 目 一 般 项 目 允 许 偏 差 监理 单位 验收 结论 施工 单位 检查 意见 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求, 本检验符合要求。 质检员签名：监理工程师签名： 年月日年月日 平均合格率（%） 回填时管道及附属构筑物无损 伤、沉降、位移。 第4.6.3-6条符合要求 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 合格 点数 合格率 (%) 回填应达到设计高程，表面应 平整； 第4.6.3-5条达到设计要求，表面平整 柔性管道的变形率不得超过设 计要求或规范第4.5.12条的规 定，管壁不得出现纵向隆起、 环向扁平和其他变形情况； 第4.6.3-3条符合设计、规范规定 回填土压实度应符合设计要求, 设计无要

第 1 2 3 4 应测 点数 5 6 一 般 项 目 回填应达到设计高程，表面应 平整； 回填时管道及附属构筑物无损 伤、沉降、位移。 达到设计要求，表面平整 符合要求 允 许 偏 差 第4.6.3-5条 第4.6.3-6条 监理单位 验收记录 符合要求 施工单位检查记录 符合设计要求 符合设计、规范规定 符合设计、规范规定 符合设计、规范规定 施工工长 第4.6.3-2条 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主 控 项 目 回填材料符合设计要求； 回填土压实度应符合设计要求, 设计无要求时,应符合表4.6.3 -1、表4.6.3-2的规定。柔性 管道沟槽回填部位与压实度见 图4.6.3。 第4.6.3-1条 沟槽不得带水回填，回填应密 实； 土方工程沟槽回填 项目经理 分部工程名称分项工程名称 主要工程数量 技术负责人 市政基础设施工

g2-129-1 编号： 123456789 应检 点数 合格 点数 合格率 (％) 1 2 3 4 5 1 2 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）年月日 主 控 项 目 一 般 项 目 沟 槽 在 路 基 范 围 内 胸 腔 部 分 一般项目 平均合格率（%） 项目专业质量检查员：年月日 施工单位检查 评定结果意见 监理（建设）单位 验收结论 回填高程、外观 达到设计高程 、表面平整 回填高程达到设计高程，表面平整 管道及附属构筑物 无损伤、 沉降、位移 管道及附属构筑物无损伤、未发生沉降与位移 管顶以上 500mm ≥87±2% （轻型） 符合设计及质量验收规范规定 由路槽底算起 的深度范围 ＞800

第 1 2 应测 点数 1 2 3 4 符合要求 年月日年月日 主 控 项 目 一 般 项 目 允 许 偏 差 监理 单位 验收 结论 同意验收。施工 单位 检查 意见 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要 求,本检验符合要求。 符合要求 平均合格率（%） 质检员签名：监理工程师签名： 支撑后，沟槽中心线每侧的 净宽不应小于施工方案设计 要求； 第4.6.2-5条符合要求 钢板桩的轴线位移不得大于 50mm；垂直度不得大于 1.5%。 第4.6.2-6条符合要求 横撑不得妨碍下管和稳管；第4.6.2-3条符合要求 支撑构件安装应牢固、安全 可靠，位置正确； 第4.6.2-4条符合要求 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 合格 点数 合格率 (%) 支撑方式、支撑材料符合设 计要求； 第

沟槽支护分项工程质量验收记录 gb50268-2008 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1支撑方式、支撑材料符合设 计要求 第4.6.2.1条 2支护结构强度、刚度、稳定 性符合设计要求 第4.6.2.2条 一 般 项 目 1横撑不得妨碍下管和稳管第4.6.2.3条 2支撑构件安装应牢固、安全 可靠，位置正确 第4.6.2.4条 3 支撑后，沟槽中心线每侧的 净宽不应小于施工方案设 计要求 第4.6.2.5条 4 钢板桩的轴线位移不得大 于50mm；垂直度不得大于 1.5% 第4.6.2.6条 施工单位检查 评定结果 专业工长(施工员)施工班组长 项目专业质量检查员:

第页,共 1 2 应侧 点数 合格 点数 合格 率(%) 1 2 3 4 平均合格率(%) 允 许 偏 差 支撑后，沟槽中心线每侧的净 宽 不应小于施工方案设计要求； 第4.6.2-5条 钢板桩的轴线位移不得大于 50mm ；垂直度不得大于1.5% 第4.6.2-6条 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 一 般 项 目 横撑不得妨碍下管和稳管；第4.6.2-3条 支撑构件安装应牢固、安全可 靠 ,位置正确； 第4.6.2-4条 支护结构强度、刚度、稳定性 符合设计要求； 第4.6.2-2条 验收规范及图号gb50268-2008 施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 支撑方式、支撑材料符合设计 要求；第4.6.2-1条 分部工程名称分项工程名称 验收部位主要工程数

刚性管道沟槽回填检验批质量验收记录表ⅱ （通过次干路路基） 编号:__________ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称验收部位 施工单位项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设)单位 验收记录 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实 3管道的规定 4 刚性 管道 沟槽 回填 土压 实度 ／％ 石灰土类垫层 重型轻型 9395 沟 槽 在 路 基 范 围 外 胸腔 部分 管侧8790 管顶以上 500mm 87±2(轻 型) 其余部分 ≥90(轻型) 或按设计要 求 农田或绿地范围表层 500mm范围内 不宜压实， 预留沉降量， 表面整平 沟 槽 在 路 基 范 围 内 胸腔部分 管侧8790 管顶以上 250mm 87±2(轻

学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录 工程名称 江阴市控源截污 九标段分部工程名称 管道主体工程分项工程名称 沟槽回填 施工单位 江苏锦南市政建 设工程有限公司 专业工长 莫秋君 项目经理 胡勇飞 验收批名称、部位191#地块颐新华都1#—7#井南侧 分包单位分包项目经理施工班组长吴卫清 项目 压实 度 （%） 回填材料 检查频率 施工单位检查平定记录 监理（建设） 单位验收记 录范围 点 数 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求。符合要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实。符合要求 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或规范第4.5.12条的 规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 符合要求 4 回填土压实度应符合设计或规范要求，设计无要求时，应符合 表4.6.3-1、表4.6.3-2的规定。

管道沟槽回填检验批质量验收记录 表9.11.8编号： 单位（子单位） 工程名称 分部（子分部） 工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位项目经理 施工执行标准名 称及编号 电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程 dl/t52lo.l一2005 专业工长 （施工员） 分包单位分包项目经理施工班组长 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录 主 控 项 目 1基槽清理不应有杂物或积水 2 两侧至管顶的回填土， 超顶0.5m以下回填 （1）应对称分层夯实，不得单 侧回填。 （2）管道下部要人工填实， 土质和密实度应符合设计要求 一 般 项 目 1管顶0.5m以上回填 回填质量按设计要求及现行有 关标准规定执行 施工单位 检查结果 项目专

g2-3-2 沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称施工单位 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位工程数量 项目经理技术负责人制表人施工负责人 质量检验员交方班组接方班组检验日期 检查项目质量要求检查结果 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求 2沟槽回填不得带水回填、回填密实 3变形率、管壁 不得超过设计要求或本规范第 4.5.12条的规定、管壁不得出现纵 向隆起、环向扁平和其他变形 续上表 检查项目压实度回填材料 检查结果/实测点偏差值或实测值 123456789101112131415应测 点数 合格 点数 合格 率% 主 控 项 目 4 回 填 土 压 实 度 管道 基础 管底基础≥90% 中、粗砂 管道

中国桥梁网 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录ⅰ wszs－7 工程名称分部工程名称分项工程名称 施工单位专业工长项目经理 验收批名称、部位 分包单位分包项目经理施工班组长 gb50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求； 2沟槽不得带水回填，回填应密实； 3回填土压实度应符合设计或规范要求。应测点，实测点。 一 般 项 目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 检查项目 最低压实度（%）检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 重型击 实标准 轻型击 实标准 范围点数 石灰土类垫层9395100m 每层 每侧 一组 （每 组3 点） 合格率% 沟 槽 在 路 基 范 围 外 胸 腔 部 分 管侧8790 两井之间

g2-3-1 沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表 gb50268-2008 工程名称金湖县自来水公司2015年县城供水管网工程施工单位江苏新时空建设有限公司 单位工程名称北兴西路（金水河～淮河西路）给水管道工程分项工程名称沟槽回填 分部工程 名称 土方工程验收部位北兴西路k0+980-k1+040工程数量 项目经理王锋 技术负 责人 刘沛文制表人钱代青 施工 负责人 郝思良 质量检验员许刚交方班组接方班组检验日期 检查项目 质量要求或 最低压实度（%） 检查结果/实测点偏差值或实测值 1234567891 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 应 测 点 数 合 格 点 数 合格 率% 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求符合规范及设计要求 2沟槽回填不得带水回填、回填

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刚性管道沟槽回填检验批质量验收记录h2 工程名称分部工程名称分项工程名称 施工单位专业工长项目经理 验收批名称。部位 分包单位分包项目经理施工班组长 项目 压实度（%）检测频率 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录重型轻型范围点数 主 控 项 目 1回填材料符号设计要求。 2沟槽不得带水回填，回填应密实。 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定， 管壁不得出现纵向隆起，环向扁平和其他变形情况 4 回填土压实应符号设计要求，设计无要求时，应符号表4.6.3-1，表 4.6.3-2的规定。 一 般 项 目 1回填应达到设计高程，表面应平整 2回填时管道及附属构筑物无损伤，沉降，位移。 3石灰土类垫层9395100 每 层 每 组 一 组 （ 每 组3 点） 合格率 4 沟 槽 在 路 基 范 围

柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录 工程名称 江阴市控源截污 九标段 分部工程名称管道主体工程分项工程名称沟槽回填 施工单位 江苏锦南市政建 设工程有限公司 专业工长莫秋君项目经理胡勇飞 验收批名称、部位191#地块颐新华都1#—7#井南侧 分包单位分包项目经理施工班组长吴卫清 项目 压实 度 （%） 回填材料 检查频率 施工单位检查平定记录 监理（建设） 单位验收记 录范围 点 数 主 控 项 目 1回填材料符合设计要求。符合要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实。符合要求 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或规范第4.5.12条的 规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 符合要求 4 回填土压实度应符合设计或规范要求，设计无要求时，应符合 表4.6.3-1、表4.6.3-2的规定。 应测点，实测点。 一 般 项 目 1

1234 回填材料材料应符合设计要求 观测沟槽沟槽不得带水回填，回填应密实 压实度符合设计与规范要求 高程回填应达到设计高程，表面应平整≤2010m 管道及附属构筑物回填时管道及附属构物无损伤、沉 降、位移 注:本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量检查员等进行验收， 施工单位检查评定结论 监理(建设)单位意见监理工程师: (或建设单位项目专业技术负责人): 一 般 项 目 11 2观察、或用水准仪测 正常作业段 每100m 3 4每层、每侧1组 3 2检查施工记录主 控 项 目 11000㎡1次2组检测 3管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规 范规定 试验段每50m 检查 项目 序号检查内容 检验依据/允许偏差 (规定值或±偏差值) 检查数量 范围点数 工程数量验收部位(桩

页眉内容 页脚内容 管道沟槽回填检验批质量验收记录表 编号： 单位（子单位） 工程名称 九仙湖（军潭水库）引水入城工程 分部（子分部） 工程名称 分项工程名称管道沟槽回填验收部位 施工单位江西海东建设工程有限公司项目经理潘慧霞 施工执行标准名 称及编号 给水排水管道施工及验收规范 专业工长 （施工员） 吴华光 分包单位分包项目经理施工班组长 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录 主 控 项 目 1基槽清理不应有杂物或积水 2 两侧至管顶的回填土， 超顶0.5m以下回填 （1）应对称分层夯实，不得单 侧回填。（2）管道下部要 人工填实，土质和密实度应符 合设计要求 一 般 项 目 1管顶0.5m以上回填 回填质量按设计要求及现行有 关标准规定执行 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员：项目专业技术