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卫生保健合格证申请表
《托幼机构卫生保健合格证》 申请表 申请单位： 托幼机构名称（盖章） ： 地 址： 电 话： 申请时间： 年 月 日 市卫生局制 托幼机构名称 办园性质 园（所）长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式：寄宿制 全日制 其他 招生规模 人 园舍总面积 M 2 室内面积 M2 室外面积 M 2 最高楼层数 儿童厕所 流动水 工作人员 数 其 中 保健医生数 保育员数 食堂工作人 员数 门卫或司机 数 本年度实际招生人数 原合格 证号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料（所供材料有者请划“√” ） 1、各项卫生保健制度、执行情况说明； 2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证； 3、工作人员名单、健康证明书； 4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）； 5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表； 6、本园各项卫生保健指标
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