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材料检测试验委托单
如 皋 市 建 筑 工 程 质 量 检 测 中 心 材 料 检 测 委 托 单 账 号 ： 1 2 - 0 0 1 1 6 委 托 编 号 ： 委托单位： 施工单位： 南通六建 建设单位 : 如城新农村投资建设有限公司 工程名称 : 新民花苑三期 监理单位 : 南通城市建设监理咨询有限公 司 任务来源：□客户委托 □监督抽检 样品来源：□客户送样 □委托现场 □委托抽样 样品状态：□可检 □有缺陷 已检样品处理： □委托中心处理 □自取 报告交付：□领取 □挂号邮寄 □其它： 报告形式：□简式 □标准 材料名称 规格尺 寸 标号（强 度等级） 样品数量 使 用 部 位 出厂或供货单位 代表批量 及批号 出厂或制作 日期 养 护 条 件 要求检测项 目 检测依据 委托方提供资料名称 保密要求 □要求保密 □不要保密 委托人 证 号 联系 电话 通讯 地址 检测费用 （元）见证人 委托日期 期
