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特种作业复审申请表
特种作业操作证复审(延期复审)申请表
附件 4： 重庆市特种作业操作证复审 （延期复审）申请 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日
浙江省特种作业人员复审(换证)申请表
换证人员另一张 1 寸照片粘贴处 浙江省特种作业人员复审（换证）申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性 别 民 族 一 寸 照 片 学历 本 工 种 工 龄 健 康 状 况 身份证号 联系 电话 通讯地址 邮 政 编 码 工作单位 单 位 类 别 申请工种 操 作 项 目 证书编号 初领证日期 上次换证时间 下次复审时间 下次换证时间 证件有效性 是否有违章操作 记录 是否发生 安全事故 所在单位审 核意见 （盖章） 年 月 日 复训 记录 培训课时： 考试成绩： （盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人对所填内容和所交材料实质内 容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 注：1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育 和培训，无违章记录，没有发生安全事故； 2、需提供县（含）级以上医院的相应工种（项 目）条件的体检表或健康证明。