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医疗费用保险招标需求公告
中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表
1 / 1 中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表 姓 名 性 别 年 龄 参 保 号 身份证号码 联系电话 联系地址 住院时间 就诊医院 诊 断 外出原因 □就医□探亲□旅游□出差□其他 个人说明（请如实填写求医经过，外伤的需详细说明受伤时间、地点、原因等） ： 承诺：本人对申请表中所填的内容真实性负责，且未享受异地医保或新农合的相应待遇。若与事实不符， 愿意承担一切法律责任。 参保人（或代办人）签名： 年 月 日 备注：
内江市市中区城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗费用送
内江市市中区城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗费用送审表 参保单位（盖章） 姓名 年龄 岁 参保编号 本年度第 次住院 住院天数 就诊医院 住院医疗 总费用 药品费 处方 张数 检查费 治疗费 床位费 材料费 麻醉费 票据 张数 填报人： 年 月 日 ------------------------------------------------------ 回 --------- 执 --------- 单 ------------------------------------------------------- 同志住院医疗费送审处方、票据已收。 参保编号 经办人： 参保单位 年 月 日 * 参保人员住院医疗费分门别类按日期顺序排列装订。 春天 的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一