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广州特种设备作业人员资格复审申请表
广州市特种设备作业人员资格复审申请表 申请人 性别 近期 2 寸正面 免冠白底彩色 照片 身份证号 通信地址 文化程度 邮编 证书编号 联系电话 复审作业 项目 复审项目 代号 有 效 期 是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 持证期间 作业经历 □ 持证期间没有违章作业、未发生责任事故等不良记录 □ 持证期间限内所从事持证项目的作业时间连续中断未超过 1年 用人单位（加盖公章）： 年 月 日 复审资料 □ 《特种设备安全管理和作业人员证》 (原件 ) □ 近期 2寸正面免冠白底彩色照片（ 2张） 自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内 容负责。 申请人 ( 签字 )： 年 月 日
特种设备作业人员资格复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表 姓名 性别 （近期 2 寸正面 免冠白底彩色照 片） 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持 证 期 间 作 业 经 历 复 审 资 料 □《特种设备安全管理和作业人员证》 （原件） 自 我 承 诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的 内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。