1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 一般 差 单位（子单位）工程观感质量检查记录 表 C8-4 工程名称 工程总承包单位 室内顶棚 序 号 项 目 抽查质量状况 质量评价 好 变形缝 建 筑 与 结 构 室外墙面 水落管、屋面 室内地面 室内墙面 门窗 楼梯、踏步、护栏 卫生器具、支架、阀门 给 排 水 与 采 暖 管道接口、坡度、支架 检查口、扫除口、地漏 散热器、支架 设备器具、开关、插座 建 筑 电 气 配电箱、盘、板、接线盒 防雷、接地 通 风 与 空 调 风管、支架 风口、风阀 阀门、支架 风机、空调设备 绝热 水泵、冷却塔 层门、信号系统 电 梯 运行、平层、开关门 机房 智 能 建 筑 机房设备安装及布局 现场设备安装 现场管理组组长： 施工技术

受控文件号 ： 曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位 设备名称 出厂编号 安装地点 制造单位 施工单位 （签章） 页共 18页 第 1 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本