1 / 3 银川市建设工程二次供水设施申报表 建设单位： 编号 : 工程名称 设计单位 工程地址 建 筑 面 积 （ ) 工程类别 二次供水设施报建项目 供水面积（ ) 二次供水 起始层数 层 供水人数 供水楼号 水箱材质 水箱容积（） 二次供水 设备套数 城市管网 接口管径 是否双回路 加压方式： . 水箱式供水设施 □ . 无负压供水设施 □ 建设单位： 项目负责人： 经办人： （公章） 联系电话： 年 月 日 银川市城市用水管理处审核意见： 经办人： 联系电话 ： （公章） 负责人： 年 月 日 说明：、本表一式三份，由建设单位填写，注意事项见附页。 、本表与《单位工程竣工验收表》一一对应，配套使用。 2 / 3 注意事项： 、二次供水设施应当符合《银川市城市生活饮用水二次供水 管理办法》中的条款。 、申报时需提供管网图和二次供水

1 / 1 银川市建设工程二次供水设施验收表 编号： 序 号 原报建合同编号 建设单位 工 程 名 称 工程地址 建设单位代表 联系电话 楼层层数（层） 供水范围 （楼号） 供水面积（） 供水人数（人） 城市管网接口管径（） 水 箱 容 积（） 加压方式： . 水箱式供水设施 □ . 无负压供水设施 □ 建 设 单 位 验 收 意 见 签 章： 年 月 日 单 位 意 见 签 章： 年 月 日 备 注 注：此表格一式三份，市用水管理处一份，验收单位一份， 银川市城市用水管理处印制 市工程质量监督站备案一份。