班级： 学号： 沧州市安全生产培训复审申请表 复审类别： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 身份证号 政治面貌 民族 职务 职称 毕业院校 所学专业 复训成绩 取证时间 证书编号 工作单位 健康状况 通迅地址 联系电话 （手机） 主 要 工 作 经历（含时 间、单位、 部 门 从 事 工作） 培 训 情 况 （时间、地 点、内容、 是否结业） 所 在 单 位 审核意见 （盖章） 年 月 日 培 训 机 构 审核意见 （盖章） 年 月 日 县级（市、 区）安全生 产 监 督 管 理 部 门 审 核意见 （盖章） 年 月 日 市 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 审 核意见 （盖章） 年 月 日 省 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 审 核意见 （盖章） 年 月 日 注： 1、本表申请人如实填写，另附一张照片。 2、取证类别填写如： “特种作业，电工操作资格证” 、取证项目应相应

附件 4： 重庆市特种作业操作证复审 （延期复审）申请 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日