乳突-迷路上径路面神经减压术

病例

报道

乳突-迷路上径路面神经减压术

病例摘要：

患儿，男，3岁。头部外伤后左眼闭眼露白伴口角歪斜并治疗20天，未见明显好转。

查体：左侧外耳道后壁局部隆起，鼓膜完整。左侧额纹浅，闭眼露白，鼓腮漏气。左侧溢泪试验（-）。面神经功能VI级。

辅助检查：左耳传导性听力下降，气骨导差30dBHL。左侧镫骨肌反射消失。

CT提示颞骨纵行骨折，骨折线经外耳道后壁至鼓室，累及膝状神经节。

术前CT:

本例治疗经过

患者于全麻下行经乳突-迷路上径路面神经减压术。术中可见沿外耳道后壁纵向骨折线，切开乳突皮质，见乳突气房内大量肉芽组织，鼓窦内大块肉芽组织延伸至鼓室，包绕听小骨。后鼓室切开，去除拱柱。去除听小骨周围肉芽后可见砧骨移位、砧蹬关节脱位。去除砧骨，轮廓化面神经水平段，接近膝状神经节，可见一骨折碎片压迫膝状神经节。去除压迫膝状神经节的骨片，磨薄面神经水平段、膝状神经节、迷路段骨管如蛋壳状，用剥离子或镰状刀去除，充分减压面神经，然后将面神经鞘膜打开。放置人工听小骨（PORP）于锤骨柄与镫骨头之间。

文献回顾

颞骨骨折是头颅外伤的一部分，约占颅骨骨折的15%-40%。通常以骨折线与颞骨岩部长轴的关系将骨折分为横行骨折、纵行骨折和混合型骨折。横行骨折伴面瘫者高达40%-50%，纵行骨折发生面瘫者约10%-20%。颞骨骨折所致面瘫的处理仍存在争议，主要争论点在于哪些患者需手术探查，何时和如何去探查面神经。通常认为，对于颞骨骨折造成的面瘫，当确定神经变性>90%需要进行面神经减压时，手术在30天内进行为最佳，在此期间神经有最佳再生机会。我们认为，外伤后立即全瘫者、颞骨HRCT明确有骨折线者、经激素冲击治疗无效者也是立即行面神经减压手术的指征。术前面神经损伤定位极其重要，可决定手术径路。可根据溢泪试验、镫骨肌反射、味觉试验及影像学资料如高分辨率CT来确定损伤部位。

经乳突-迷路上径路面神经减压术的主要步骤如下，开放乳突及鼓窦，后鼓室切开，探查听骨链，松解砧镫关节、锤砧关节，取出砧骨。首先打开面神经水平段，沿水平段向前开放膝状神经节，可以利用该处向上至颅中窝约3～5mm，向后至上半规管与前庭约2mm的空间，向深部开放迷路段面神经约3.0～4.5mm。因保留外耳道后壁，经听骨链重建或鼓膜修补可弥补骨折所致的传导性听力下降。经乳突-迷路上径路毋需经颅中窝即可行近乎于全程的面神经减压术，以避免开颅手术发生颅内并发症的可能。经面神经隐窝后鼓室切开后，可探查听骨链，并可减压面神经垂直段。如果听骨链完整，有人主张保留砧骨在原位，认为在砧骨内侧的狭小空间内减压面神经水平段、膝状神经节和迷路段，目前仍存在争议。