惊恐障碍（PD）是一种临床常见的精神障碍，全球范围内的患病率为1.6%-2.2%。该病的特征为反复出现的、无法预料的惊恐发作，以及对未来惊恐发作及其后果的持续担忧，显著影响患者的功能水平及生活质量。并且，治疗拖延越久，对药物治疗应答不佳的风险越高。

目前认为，5-HT系统及γ-氨基丁酸（GABA）系统在PD中扮演着重要角色，而SSRIs及苯二氮䓬类药物（以下简称「苯二氮䓬」）也成为治疗PD的主要药物。那么问题来了：两类药物在PD的治疗中各有何优势及劣势？临床中应如何选用两类药物？一项1月22日在线发表于Expert Opin Drug Saf.的综述中，研究者通过回顾现有研究证据，对上述问题进行了分析。以下为作者的主要观点：

SSRIs

SSRIs是当前主流指南所推荐的PD一线治疗药物。大量证据显示，此类药物治疗PD疗效明确且总体耐受性良好。各种SSRI针对PD的疗效并无显著差异，但不良反应、半衰期、药物相互作用等则有所不同，其中部分不良反应的差异如表1（延伸阅读：别再说SSRIs类抗抑郁药都差不多）：

表1 SSRIs在部分不良反应方面的差异

（Quagliato L A, et al. 2018）

与苯二氮䓬类药物不同，SSRIs并无诱发耐受及躯体依赖证据。此外，SSRIs尤其适用于共病抑郁、强迫障碍、社交恐怖症等其他精神障碍的患者。

然而，SSRIs治疗PD时起效较慢，尤其是治疗早期可能出现焦虑及惊恐发作的加重，导致部分患者难以耐受而中断治疗。此外，一些患者在服药过程中可能出现多汗、腹泻、恶心、呕吐、性功能障碍、口干、头痛、震颤、无力、困倦、失眠等副作用。

PD患者对抗抑郁药的不良反应尤其易感。因此，使用SSRIs治疗PD时，应以更低的剂量（如常规起始剂量的一半）起始，缓慢加量。通常情况下，SSRIs治疗的最初4-8周内，可短期联用苯二氮䓬，以对抗早期可能一过性加重的焦虑症状。并且，应采取合适的策略提前告知患者可能出现的不良反应，同时需告知患者，这些不良反应可随着治疗的进行而逐渐减轻及消失。

停用SSRIs时，患者可能出现停药综合征，药物半衰期较短、治疗时间较长、停药速度过快时更容易发生，主要表现包括恶心、失眠、共济失调、头痛、易激惹等，一般可在1-2周内逐渐消失。

苯二氮䓬

苯二氮䓬属于GABAA受体正性变构调节剂。高效价的苯二氮䓬可有效治疗伴或不伴广场恐怖的PD，其优点在于起效快速，且总体耐受性良好。不同苯二氮䓬类药物的不良反应谱系非常类似，多与GABAA受体效应相关，但半衰期及血药浓度达峰时间等参数存在差异，见表2。

表2 不同苯二氮䓬的药代动力学差异

（Quagliato L A, et al. 2018）

然而，苯二氮䓬具有明确的依赖及滥用倾向，尤其是用于有酒药滥用史的患者以及长期使用短半衰期的苯二氮䓬时。此外，苯二氮䓬的常见不良反应包括共济失调、疲乏、言语不清、过度镇静、记忆损害等，而不恰当的停药还可诱发反跳性焦虑及失眠。

此外，相比于SSRIs，苯二氮䓬治疗PD共病其他精神障碍患者时表现略逊一筹，如PD共病失眠的患者。

SSRIs vs. 苯二氮䓬

一项开放标签研究中，研究者比较了帕罗西汀与氯硝西泮治疗PD的疗效及安全性。帕罗西汀组发生率较高的不良反应包括食欲及体重增加、口干、多汗、性功能障碍，均为轻中度，出现于治疗早期。上述不良反应在氯硝西泮组中并不显著，但该药可导致记忆/集中注意力困难。

另一项随访3年的研究显示，帕罗西汀组性功能障碍及失眠的比例高于氯硝西泮，而氯硝西泮组的主要不良反应是困倦及记忆/集中注意力能力的下降。其他研究中，苯二氮䓬组受试者常出现镇静、嗜睡、运动协调能力受损，耐受及依赖也有报告。

治疗PD时，SSRIs与苯二氮䓬的优缺点对比如表3：

表3 SSRIs与苯二氮䓬的优缺点对比

亦敌亦友

近期的meta分析显示，抗抑郁药与苯二氮䓬在改善惊恐发作症状、频率、广场恐怖、总体焦虑等方面的疗效相当。然而，由于苯二氮䓬的潜在风险更难管理，因此指南通常不建议将此类药物作为治疗PD的第一选择。

事实上，一些分析显示，苯二氮䓬在PD治疗中的表现甚至略优于抗抑郁药，可能与后者起效速度较慢，以及PD患者对SSRIs治疗早期的激活效应非常敏感有关。因此，当前指南建议，治疗早期可联用SSRIs及苯二氮䓬，后者有助于拮抗前者的激活效应，并在SSRIs起效前降低惊恐发作的频率及严重度。一些研究评估了两者联合（如舍曲林+氯硝西泮或帕罗西汀+氯硝西泮）相比于抗抑郁药单药治疗的疗效。结果显示，联合治疗时的起效速度更快。

结论

相比于广泛性焦虑障碍（GAD）等，PD在临床中所得到的关注似乎较少。然而，PD同样可能对患者的功能造成严重损害，且临床可以有效地加以管理。近年来，SSRIs正在逐渐取代苯二氮䓬的治疗地位，并成为PD的一线治疗手段，但SSRIs也存在起效慢、早期症状一过性恶化等问题。一种相对常见的PD治疗策略是：SSRIs以低剂量起始，缓慢加量，治疗最初4-8周短期联用苯二氮䓬类药物。相比于单用SSRIs，联合苯二氮䓬时的起效更快，还可减轻治疗早期的不良反应。

然而，目前尚缺乏SSRIs与苯二氮䓬治疗PD的头对头比较研究。未来仍需进一步开展研究，以推进PD的循证学药物治疗。

文献索引：Quagliato L A, Freire R C, Nardi A E. Risks and benefits of medications for panic disorder: a comparison of SSRIs and benzodiazepines[J]. Expert Opinion on Drug Safety, 2018(5):1-10.