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苏州工业园区医疗保险异地就医费用结算申请表
1 / 1 苏州工业园区医疗保险异地就医费用结算申请表 （样表） 参保地社保机构名称： 江苏省苏州市吴江市 个人编号： 姓名：徐 性别：女 人员类别： 退休 结算类别：□门诊 □特门 □√住院 报销病种： 心脏病 就诊医院： 苏州大学附属第一医院 发票张数： 张 就诊时间：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 项 目 医疗总金额 自费金额 核赔基数 备 注 西药费 中成药 中草药 检查费 放射费 化验费 治疗费 手术费 材料费 监护费 输血费 输氧费 诊疗费 床位费 护理费 其 他 合 计 审核人 : 年 月 日 <> 以下中心医 生审核填写
苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表
苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表 姓名 性别 个人编号 身份证号码 联系电话 人员类别 社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 门诊特定 项目 □高血压 II 、 III 期 （限被征地居民申请） □糖尿病 （限被征地居民申请） □尿毒症透析 □器官移植后抗排异药物治疗 □恶性肿瘤放化疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □重症精神病 □白内障 □家庭病床 □系统性红斑狼疮 □严重冠心病（心肌梗死型） □癫痫 □强直性脊柱炎 □类风湿性关节炎 □帕金森综合症 □慢性阻塞性肺疾病 □炎症性肠病（克罗恩病） □炎症性肠病（溃疡性结肠炎） 诊断医院 诊断 依据 经治医师签名 主任医师签名 医院意见（盖章） 年 月 日 苏州工业园区社会保险基金和 公积金管理中心意见（盖章） 年 月 日 说明 : 1 、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写， 经具有诊断认定