受控文件号 ： 曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位 设备名称 出厂编号 安装地点 制造单位 施工单位 （签章） 页共 18页 第 1 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本

好 中 差 年 月 日 年 月 日 注：地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》 GB50300的有关规定。 施工项目经理： 何念林 总监理工程师： 18 附属设施、工艺 观感质量综合评价 结论： 结论： 16 水泵机电设备、管道安装及 基础支架 17 防水、防腐 13 附属构筑物 14 抽升泵站 下部结构 15 地面建筑 11 工作坑（井） 12 管道线形 9 管缝（变形缝） 10 进、出洞口 6 回填土 7 顶管、盾构、 浅埋暗挖、 定向钻、夯管 管道结构 8 防水、防腐 4 大口径管道（渠、廊）：管道内部 、管廊内管道安装 5 地上管道（桥管、架空管、虹吸 管）及承重结构 1 管道工程 管道、管道附件位、附属构筑物 位置 2 管道设备 3 附属构筑物 表B.0.4-3 单位（子单位）工程观感质量核查表 工程名称 罗甸茂井生活垃圾处理工程 施工单位