基本医疗保险待遇支出

基本养老保险待遇支出

失业保险待遇支出

生育保险待遇支出

1 李建 阎宝卿主编.工伤保险条例问答.中国法制出版社,2003年05月第1版.

2 张思锋等编著.社会保障精算理论与应用.人民出版社,2006年8月. 2100433B

工伤保险待遇支出由医疗康复待遇、伤残待遇、死亡待遇的给付水平和风险发生概率决定。工伤保险待遇支出由工伤医疗康复支出和后续支出构成，后续支出又可分为一次性工伤保险支出和延续性工伤保险支出。

(1)工伤医疗康复支出

工伤医疗康复支出由行业医疗费用支出与医疗期间工资待遇支出组成，由工伤事故概率、医疗费用分布规律、医疗期间的工资待遇决定。工伤事故概率用单位时间内工伤人数在同期职工总人数中的比例衡量，应分不同行业和不同工伤等级统计；医疗费用分布规律是不同程度工伤治疗或康复所需的医疗费分布，决定于工伤种类和医疗价格；医疗期间的工资待遇，由医疗期和医疗期间工资标准决定，需根据医疗期限的分布数据估计平均医疗期限。

工伤保险基金内容

保险待遇支出，用于参加工伤保险的工伤职工个人待遇方面的支出。支出项目包括：工伤医疗费，生活护理费，伤残补助金，伤残津贴，辅助器具配置费，康复性治疗费，供养亲属抚恤金，丧葬补助金，一次性工亡补助金，劳动能力鉴定费等费用支出。统一专属工伤保险方案与社保完全对接，补充了一次性伤残就业补助金的赔偿。

工伤保险基金方式

一是：伤残补助金，伤残津贴，遗属抚恤金，丧葬补助金，一次性工亡补助金，由社会保险经办机构直接发放给工伤职工或其直系亲属或委托银行、邮局、社区进行社会化管理。

二是：工伤医疗费，康复性治疗费，辅助器具配置费的支付。社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，提高服务水平。

北京市工伤保险基金支出项目标准

京人社工发〔2011〕384号

各区县人力资源和社会保障局，各区县财政局，市属各委、办、局，各用人单位：

为规范工伤保险基金的使用，确保工伤保险基金的安全，根据《工伤保险条例》、《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》（市人民政府〔2011〕第242号令）等有关规定，经市政府同意，对我市有关工伤保险基金的支出项目、具体标准及工伤保险待遇等相关问题，规定如下：

一、工伤保险基金应当按照国家和本市规定的项目和具体标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高支出标准。

二、工伤保险基金支出的具体项目包括：

（一）工伤医疗费用：

1、工伤医疗费；

2、住院伙食补助费；

3、跨统筹地区就医的食宿、交通费；

（二）因工伤残费用：

1、一至四级工伤职工伤残津贴；

2、一次性伤残补助金；

3、生活护理费；

4、终止或者解除劳动关系时的一次性工伤医疗补助金；

（三）因工死亡费用：

1、丧葬补助金；

2、供养亲属抚恤金；

3、一次性工亡补助金；

（四）劳动能力鉴定费；

（五）工伤康复费用；

（六）配置辅助器具费用；

（七）工伤预防费；

（八）工伤保险储备金；

（九）其他法律、法规规定应由工伤保险基金支付的费用。

三、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天30元。

四、经工伤保险协议医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医治疗工伤的工伤职工，所需交通费实行凭据报销。工伤职工应选择普通公共交通工具（如道路客运班车，火车硬座、硬卧和软卧、轮船三等舱位等）出行。因伤情特殊需要选择非普通交通方式的，需报经所在地区工伤保险经办机构同意。

所需食宿费实行定额包干与在规定限额标准内凭据报销相结合的方式。其中：“住宿费”开支标准上限为每人每天150元，按经办机构核定的天数在规定限额标准内的凭据报销，实际住宿费超过规定限额标准的，按“住宿费”开支标准上限报销。“伙食费”实行定额包干，标准为每人每天50元。

五、工伤职工在终止或者解除劳动关系时，其领取的一次性工伤医疗补助金具体标准为解除或者终止劳动关系时3至18个月的本市上年度职工月平均工资。其中五级18个月，六级15个月，七级12个月，八级9个月，九级6个月，十级3个月。

用人单位应当支付的一次性伤残就业补助金，按上述标准执行。

六、工伤保险基金应当按照当年工伤保险基金收支结余的10%提取储备金，其滚存总额超过当年工伤保险基金收入的30%时，不再提取。工伤保险储备金存入工伤保险基金财政专户，用于重大、特大事故的工伤保险待遇支付。储备金在工伤保险基金中单独列支。储备金不足以支付时，先动用历年结余解决，当历年结余不足以支付时，由市财政垫付。

重大、特大事故是指用人单位发生一次死亡三人及以上或者重伤八人及以上的事故。

七、工伤职工的下列工伤保险待遇由用人单位负责，不得在工伤保险基金中列支：停工留薪期间的工资福利待遇；停工留薪期间的生活护理费用；五级、六级伤残职工的伤残津贴；终止或者解除劳动关系时的一次性伤残就业补助金。

八、用人单位未参加工伤保险的，工伤职工应当享受的工伤保险待遇，由用人单位按照国家和本通知规定的项目和标准支付。

九、由于国家出台新的项目标准或者根据本市实际情况，需要对本通知规定的工伤保险基金项目支出标准进行调整的，由市社会保险行政部门会同市财政部门制定具体调整方案，报市政府同意后执行。

十、本通知自《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》（市政府第242号令）公布之日起施行。

北京市人力资源和社会保障局 北京市财政局

二○一二年一月六日

工伤保险基金筹集原则

第一，以支定收，收支平衡。根据我国目前列支待遇项目和发展趋势看，基金的用途应包括：工伤医疗费、长期伤残补偿、一次性伤残补偿金、护理费、残疾辅助器具费、丧葬费、遗属抚恤金、事故预防监察费用、管理费和储备金等。因此基金必须保持以支定收，收支平衡。

第二，预防与补偿相结合，实行差别和浮动费率。即根据各行业发生事故及职业病的风险类别、频率制定费率，并且由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

第三，以企业的工资总额作为征收工伤保险基金的基数。基金从税前提取。

工伤保险基金支付范围

因工伤发生以下费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付

(一)、工伤医疗费(二)、丧葬补助金 (三)、辅助器具配置费 (四)、康复性治疗费 (五)、生活护理费 (六)、工伤职工劳动能力鉴定费用 (七)、一次性伤残补助金(八)、住院伙食补助费 (九)、一至四级工伤人员伤残津贴 (十)、到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费 (十一)、供养亲属抚恤金 (十二)、工伤预防和认定调查费 (十三)、一次性工亡补助金 (十四)、法律、法规规定的其它费用

1待遇构成

（1）工伤医疗待遇

（2）停工留薪期待遇

停工留薪期一般不超过12个月。

伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；

伤残等级 一次性伤残补助金 伤残津贴 完全护理费 大部分护理费 部分护理费

一级 24个月 90% 50% 40% 30%

二级 22个月 85%

三级 20个月 80%

四级 18个月 75%

本人缴费工资 统筹地区上年度职工月平均工资

第三十五条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；

伤残等级 一次性伤残补助金 伤残津贴 一次性工伤医疗补助金 一次性伤残就业补助金

五级 16个月 70% 20个月 35个月

六级 14个月 60% 15个月 30个月

七级 12个月 无 10个月 20个月

八级 10个月 无 8个月 15个月

九级 8个月 无 6个月 10个月

十级 6个月 无 4个月 5个月

本人缴费工资 解除劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资

第四十条工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的；

（四）被判刑正在收监执行的。

工伤保险待遇审理程序

一、前台受理工作人员接到工伤保险待遇申请后，将当场对申请人的资格和申请材料的完整性进行检查。对已参加省直工伤保险，且申请材料完整的，应当场受理，发给《受理回执》。

二、对有下列情况之一的，不予受理：

1、因工受伤时该人员未参加省直工伤保险的(先行支付除外);

2、因工受伤时单位未缴交工伤保险费的;

3、未取得《工伤认定决定书》及《劳动能力鉴定结论》、或评定伤残等级后仍需治疗(含旧伤复发)批准证明的;

4、未经劳动能力鉴定部门确认，擅自安装、配置、维修、更换辅助器具的;

5、申请资料不完整的。

三、医疗保险部在收到前台工伤保险待遇申请材料后，经办人应在60个工作日内对申请资料的真实性和完整性进行审查，并核定其各项待遇。如果发现前台受理的资料不完整或不真实的应及时退回前台通知补正资料，待资料补充完整真实后再重新启动工伤待遇审理程序。

四、单位经办人持《受理回执》在约定的时间到受理前台领取《工伤保险待遇核定表》。

五、单位或申请人如果对省社保局核定的待遇有疑问，应60日内向省社保局提出。确实有误者，可申请重核。

工伤保险待遇发放程序

一、领取《工伤保险待遇核定表》的当月，省社保局将工伤保险待遇一次性拨到单位，单位负责按规定发放。

二、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金一般每年7月调整一次。工伤待遇需要调整时，省社保局将发文通知有关单位，并对符合条件的领取工伤长期待遇人员的待遇进行核定，打印《工伤长期待遇调整通知单》，通过单位发给享受待遇人员。

三、领取伤残津贴或供养亲属抚恤金人员，应当在每年6月和12月的20日前向省社保局提供由居住地户籍管理部门出具的生存证明(领取伤残津贴者可由用人单位出具)，才能继续领取待遇。逾期不能提供者，省社保局将从下一个月起暂停发放有关待遇，待补报资料后确认符合继续享受待遇的，予以补发。

四、领取供养亲属抚恤金的人员有下列情况之一的，停止享受抚恤金待遇，单位应及时向省社保局报告。逾期不报的，单位负责追回多领的待遇。

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

2、就业或参军的；

3、工亡职工配偶再婚的；

4、被他人或组织收养的；

5、死亡的。