自动扶梯与自动人行道 年度自检记录 使用单位名称 ： 设 备 代 码 ： 设 备 类 别 ： 设 备 品 种 ： 设备安装位置 ： 自 检 日 期 ： 山西华菱电梯工程有限公司 说 明 1.本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》（TSG T7005-2012）及修改单和《电梯维护保养规则》 (TSG T5002-2017) 制定，适用于自动扶梯与自动人行道维护保养后 的年度自检。 2.本《记录》编号与《自检报告》一致，检验机构现场检验时 查阅《记录》，存档《自检报告》。 3.本记录无检验、审核人无效。 4.本记录一式两份，由自检单位和使用单位分别保存。 5.检验机构对自检记录及报告结论如有质疑， 将按照规定对质 疑项目进行现场检验。 6. 本记录所有数据应真实有效，检测数据和检验结论由自检 单位负责。 自动扶梯与自动人行道年度自检记录 共 5 页 第 1 页 设

1 / 10 自动扶梯与自动人行道 定期检验自检报告 注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期 2 / 10 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、本报告依据 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶 梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√” ；结论为“不 合格”的，在“自检结果”栏中填写“ ╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项” 处理，在“自检结果”栏中填写“ /”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测 试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自 动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖施