1、保险公司内部理赔风险

保险公司因自身经营管理不足而产生的理赔风险也被称为内部理赔风险，主 要包括产品开发、销售误导、承保和理赔方面。

（1）产品开发

1. 保险公司在产品开发过程中因被保险人索赔频率和数额的不确定性、保险公司投资收入的不确定性以及保险公司运营成本的不确定性导致保险公司保费收入不足而引起定价风险，而这一风险会通过高额的赔付率反映出来。

2. 同一个产品在全国统一销售，而地区差异、城乡差异会使不同地区表现出不同的风险特征，保险公司二级分公司往往会由此产生理赔风险。

（2）销售误导。通过代理人销售的产品，而代理人（业务员）的动机是尽可能最大化其个人收益（销售保险产品获取佣金），而这并不总是能同时最大化委托人（保险公司）的收益。

（3）承保。

1. 承保管理较弱，部分寿险公司团险核保流于形式，投保资料录入偷工减料，缺乏被保人的信息，难以利用信息处理系统对风险进行有效控制。

2. 业务人员有时会通过各种途径向核保人员施加压力，造成核保人员不能独立判断睛况，影响业务质量。承保质量不高，直接会导致赔付率升高，增加理赔风险。

（4）理赔。

1. 保险公司缺乏健全的理赔制度，为虚假理赔和以赔谋私提供了机会。

2. 保险理赔人员素质不高，有些理赔人员对理赔工作不负责任，接到被保险人的损失通知时，不及时赶赴事故现场勘察损失原因和损失程度，致使有力证据丧失，给保险理赔工作带来困难。

3. 有些理赔人员缺乏相关的保险、法律、会计、金融、医学等专业知识，对一些本该识破的骗局未能及时发现，不能科学、准确地理算赔偿金额而给保险公司带来不必要的损失。

4. 在理赔中制度不严、有章不循，盲目赔付、通融赔付、人情赔付时有发生。

2、保险公司面临的外部理赔风险

除了内部理赔风险外，保险公司还面临着外部理赔风险，外部理赔风险主要是指客户的道德风险，包括逆选择和保险欺诈。逆选择是指在建立保险关系之前，投保人试图利用自己掌握的某些保险人不了解的健康信息，以低于精算出的合理保费价格取得健康保险的倾向。

(一)索赔欺诈风险。

一般而言，保险经营者应按合同规定，承担保险责任范围内的一切损失，这也为一些投、被保险人和代理人提供了可乘之机，一些利欲熏心者不择手段地恶意利用保险机制获得不当利益。

(二)理赔技术风险。

随着社会经济的发展，新的风险因素不断涌现，可保风险与不可保风险、可赔与不可赔之间的界限呈模糊化趋势。无形中增加了保险赔付的难度，产生各种理赔技术层面的风险。 2100433B

理赔书与索赔书的区别

索赔书和理赔书都是经济贸易活动中的文书，办公室人员应该注意区分它们的区别。索赔书是利益受到侵害者为r挽回自己的损失而写的一种文书，而理赔书则是由对别人造成损害方对对方提出的索赔要求回复的一种文书，可见，索赔和理赔是一个问题的两个方面，索赔书和理赔书则是一件事情的对应的两种文书。

保险作用的充分发挥具体落实在理赔上。理赔是指保险的赔偿处理，它是被保险人享受保险权益和保险人履行承保责任的具体体现。理赔是发挥保险作用的重要体现，因为通过理赔可以使灾害损失得到经济补偿，有利于恢复生产和安定生活。理赔又是加强防灾措施的依据，因为在理赔过程中，还能够从中发现问题，总结经验教训，作为今后防灾防损的参考。

1．建筑工程一切险

(1)责任期间和责任范围

承保建筑工程一切险的保险公司的责任期间在保险单中都有明确规定，通常为自投保工程动工或被保险物品被卸至建筑工地时起，直至建筑工程经验收时终止。保险的最晚终止期应不超过保单中所列明的终止日期。保险期间如需扩展，必须事先获得保险公司同意。建筑工程一切险的责任范围如前所述。

(2)赔偿条件及争议仲裁

1)索赔时必须提供必要的有效证明，作为索赔的依据。证明文件应能证明索赔对象及索赔人的索赔资格；证明索赔理由能够成立且属于理赔人的责任范围和责任期间。通常情况下，这些证明文件为保单、工程承包合同、事故照片及事故检验人的鉴定报告及各具体险别的保单中所规定的证明文件。

2)保险公司的赔款以恢复投保项目受损前的状态为限，受损项目的残值应予扣除。

3)赔款可以现金支付，也可以重置受损项目或予以修理代替之。总赔款金额不得超过保单规定的保险金额。

4)一个项目同时由多家保险公司承保，则理赔的保险公司仅负责按比例分担赔偿的责任。

如果被保险人因索赔事宜同保险公司发生争议，通常情况下先进行协商解决，如果协商达不成协议，可申请仲裁或向法院提出诉讼。通常情况下，仲裁与诉讼应在被告方所在地。如果事先另有协议，则按协议处理。

(3)第三者责任险的赔偿

建筑工程一切险中还包括一项附加条款，第三者责任险。

第三者责任险的责任期间与一切险一样。不过，其责任范围仅限于赔偿保险标的工程的工地及邻近地区的第三者因工程实施而蒙受人身伤亡、疾病或财产损失等项责任，这些损失必须是依法应由被保险人负责。这一责任范围还包括赔偿被保险人因此而支付的诉讼费用和事先经保险人书面同意支付的其他费用，但不能超过保单列明的赔偿限额。

2．安装工程一切险

安装工程一切险的责任范围与建筑工程一切险基本一样，只是增加了对安装工程常碰到的电气事故(如超负荷、超电压、碰线、电弧、走电、短路、大气放电等)造成的损失负赔偿责任。另外，由于承包商的安装人员因技术不善引起的事故也可成为向保险公司索赔的理由。

在免赔责任方面，除建筑工程一切险中所提及事项外，安装工程一切险的免赔责任还包括免赔由电气事故所造成的电气设备或电气用具本身的损失。

关于责任期间，原则上也是规定自投保工程动工之日起直至工程验收之日终止。但是，如果合同中有试车、考核规定，则试车、考核阶段应以保单中规定的期限为准。如果被保险项目本身是旧产品，则试车开始时，责任即告终止。安装工程一切险的最晚终止期应不超过保单中所列明的终止日期。若需扩展期间，必须事先获得保险公司的书面同意。

安装工程一切险的索赔条件及出现争议时的仲裁地点同建筑工程一切险一样。

起草理赔书，要首先审核对方索赔的有效期、手段、证明文件，然后研究索赔内容、要求是否符合合同的规定及惯例。必要时，还要到现场调查，以验证索赔书提出的损失是否属实。在证明确属自己责任的条件下，应实事求是地提出理赔书。

理赔书的格式，一般是在“理赔书”名称之下，写明年月日，并在左方写索赔单位的全称及代表名称，右方写理赔单位的名称及代表名称。下面再写理赔书的正文。正文一般包括三个部分。第一部分是向对方致歉，并写明合同名称及编号。第二部分明确写清对索赔书中提出情况和要求的态度，当赔则赔，不当赔要详述自己的理由和根据。第三部分是理赔金额及赔偿方式。

例文：