工程编号： 市政工程质量监督 申请办理书 工程名称： 建设单位： （公章） 项目法人代表： 联系电话： 申报日期： 一、 工程概况 工程名称 建设地点 建筑面积 工程造价 设计单位 及资质等级 设计人 电 话 地质勘察单位 项目负责人 开工日期 竣工日期 二、建设单位及现场质量管理人员 建设单位：（公章） 联系电话： 姓 名 职 务 职 称 专 业 备 注 建设单位项目负责人 现 场 监 理 现 场 监 理 见证取样送样人 三、监理单位及现场质量管理人员 监理单位：（公章） 联系电话： 姓 名 职 务 职 称 专 业 备 注 总监理工程师 现 场 监 理 现 场 监 理 见证取样送样人 四、施工单位及现场管理人员 施工单位：（公章） 资质等级： 联系电话： 工程项目经理 工程技术负责人 工程范围 承包内容 施工员 质安员 备 注 五、工程分包情况 项目名称 造价（万元） 分包单位 资质等级

监督注册号： 监督报告号： 市政工程质量监督报告 工程名称： 监督机构： 监督负责人： 年 月 日 工 程 基 本 情 况 工程名称 结构类型 工程地址 工程类型 工程规模 工程开工时间 竣工验收时间 参建单位 法人代表 项目负责人 姓名 电话 姓名 电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 监督人员 情况 姓名 专业 证件编号 监督起止 时间 工程质量评价表 执行建设工程质量的法律、 法规和强制 标准的情况 工程在施工过程中， 各参建主体执行有 关建设工程质量的法律、法规和分部、 分项工程施工验收规范及验评标准 各责任主体质量行为及责任制检查情 况 检查各责任主体质量行为符合质量管 理有关规定的要求， 质量责任制监理落 实 地基基础、主题结构及其它重要部位和 关键工序验收情况 路基、路面及排水工程质量验收已进行 了监督检查，其组织形式、验收程序， 执行验收规范等情况符合要求