常规机械通气

机械通气

机械通气的适应证十分广泛，并有逐渐扩大的趋势，认为应考虑进行机械通气的适应证见表1。

表1 机械通气的适应症

中枢神经系统疾病 中枢神经系统的感染、出血、外伤或水肿等引起通气量降低，镇痛剂或安眠剂中毒，特发性中枢性肺泡通气不足 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 胸部外伤，肌营养不良，皮肌炎，严重营养不了 肺部疾病 急性呼吸窘迫综合征，重症哮喘，慢性阻塞性肺病，弥漫性间质纤维化、重症肺炎、肺心病急性加重期 围手术期 各种外科手术的常规麻醉和术后管理，脑、心、胸及腹部手术，心肺功能受损者进行手术时

对于表1中所列的一系列适应证，并非全部均需进行机械通气，而是在其发展到一定程度时，方考虑进行机械通气。判断是否进行机械通气，有生理学指标和临床指征两方面的标准。

表2列出成人的呼吸生理学指标，一般认为，当患者的呼吸生理指标达到表中的任何一项时，即应开始进行机械通气。

Yang等对100例患者进行机械通气8.2d±1.1d，研究对撤机有价值的指标，发现VE≤15L/min，呼吸频率≤38次/min，VT≥325ml或≥4ml/kg，PImax≥－1.471Pa（－15cmH2O），动态顺应性≥22ml/cmH2O，静态顺应性≥33ml/cmH2O，PaO2/PAO2≥0.35，呼吸频率与潮气量比值（F/VT）≤105次/L，动态顺应性与呼吸频率比值（CROP）{CROP=[Cdyn×PImax×（PaO2/PAO2）]/呼吸频率，Cdyn为动态顺应性}≥13ml/min时撤机易获得成功，上述指标以F/VT的准确性最好，其次为CROP。但对机械通气超过8天的病例，这些指标的准确性明显降低。Specht等提出的撤机指标为：

①血pH为7.30～7.55，PaO2>8kPa（60mmHg），FiO2≤0.45。

②下列参数有两项或两项以上：A.VT>5ml/kg；B.肺活量>10ml/kg；C.吸气峰压>－1.96kPa（－20cmH2O）；D.每分钟机械通气量<12L。

关于撤离机械通气国内尚无统一标准，但多数学者则认为，经床旁呼吸功能测定，如具备下列生理特征，可考虑撤离机械通气，见表4。

表中第1～5项反映患者的通气能力。最大吸气负压代表患者呼吸肌力的大小，当其>1.96kPa，说明患者已有有效咳嗽排痰能力；肺活量如>10～15ml/kg，提示撤机后发生肺不张的机会较小；FEV1>10ml/kg，提示气道阻塞情况不重，撤机较易成功。第6～9项反映氧合能力。PO2A-a反映肺泡气体中氧气弥散入血的能力；QS/QT反映肺内分流，一般认为Qs/QT>20%，则撤机很难成功；VD/VT反映肺内通气与血流分布情况。

具备撤离机械通气的客观指标后，将面临如何进行撤离机械通气。在撤离机械通气前，应做好充分的准备，包括解除患者的依赖心理、维持电解质和酸碱平衡、维持正常的氧运输能力和适当补充营养。多数学者主张利用病人的自主呼吸，辅以不同形式的通气方式进行逐步撤离。临床上常用的机械通气撤离技术有4种：经T型管自主呼吸法、CPAP通气模式、SIMV通气模式和PSV通气模式。它们的优缺点见表5。

对病情较轻，机械通气时间较短的患者，可先试验性停机1h左右，观察低流量吸氧或呼吸空气时的血气变化，如无明显异常则可撤机。对接受机械通气时间较长的患者，开始停机时间不宜过长，开始每次10～20min，日间进行，逐渐增加停机时间与次数，当无异常情况时，则可夜间停机。此外，亦可用SIMV或PSV通气模式作为撤机时的过渡。SIMV是先采用每分钟10次以上的机械通气次数，随着患者呼吸功能的恢复逐渐减少机械通气次数，直至最后停机。PSV则于撤机早期应予较高压力，如1.96kPa左右，随病情好转逐渐减少至零。

Specht等比较了PSV和T型管自主呼吸对长期机械通气病人撤离呼吸机成功率的影响，发现两者无明显差别。Cruz等将50例接受机械通气的ARDS患者平均分为两组，分别采用CPAP和IMV通气模式进行撤离机械通气的研究，CPAP组在IMV达到10次/min后，给予CPAP 2cmH2O 2h～3h，然后拔管；而IMV组则在2h～3h内，将通气频率由10次/min降至4次/min，然后拔管。结果两组中均有3例因呼吸性酸中毒而不能拔管，IMV组有4例，CPAP组有6例因肺不张和呼吸性酸中毒而需再次插管。上述研究结果说明，以上撤离技术的成功率无明显差别，可根据具体情况选择使用。

机械通气撤离是否成功，许多学者以拔管后病人能否维持自主呼吸达24h以上作为判别标准。Specht等将其补充归纳为以下几点：①PaCO2增加≤1.33kPa（10mmHg），同时不超过插管前的基础值；②PaO2降低≤2.67kPa（20mmHg）；③pH>7.30；④病人无需机械通气时间达24h以上。

常规机械通气1.注意防止撤机失败

机械通气撤离后，患者的自主呼吸不能维持24h以上者属于撤离失败，应注意防止机械通气撤离的失败。如在撤离后，患者呼吸节律不规则、呼吸频率加快或伴有心动过速及多汗时，应考虑为撤离失败。

引起机械通气撤离失败的原因有：①患者的原发病尚未得到有效治疗；②患者存在呼吸肌疲劳、胸壁功能紊乱、循环功能不全、营养不良及全身衰竭等；③气管导管位置不当或管口过小、或因分泌物阻塞等导致阻力增加；④患者对机械通气产生依赖。

大约10%的病人需长时间的机械通气。许多引起呼吸机依赖的因素包括血流动力学紊乱、肺部疾病、心理依赖等。然而，多数病人是因为其通气能力不能达到满足机体所需的每分钟通气量所致。

影响通气的因素较多，见表6。临床应予以注意。

常规机械通气2.防治各种并发症

机械通气并发症原因很多，如低氧血症可导致心律紊乱，有些源于患者肺功能不全，有些是由于治疗引起，治疗中使用的药物引起，应注意防治。

（1）原有疾病恶化：许多患者尚有呼吸系统以外的问题需要注意和及时处理，如有心脏疾病、肝肾疾病、神经肌肉疾病、消化系溃疡等等。同时，在重症临护的应激压力和机械通气下，任何原有的疾病都有可能恶化。

（2）肺栓塞：呼吸支持病人往往卧床不起，由于不活动，肢端静脉血流受阻，容易引起血栓形成肺栓肺栓塞。

肺栓塞常见，临床处理棘手，被动肢体运动和弹力阻血法是预防静脉血栓形形形成的方法。

（3）体液过量：补充液体需防止体液过量的危险，尤其是当病人有心脏衰竭和肺损害，这类病人往往进行血管置管，供采取动脉血、测CVP、PAWP，这也是一种危险因素，应引起重视。

（4）呼吸机故障：密切观察了解掌握病人可能发生问题，警觉呼吸支持者发生意外。做好机器日常维护，保持呼吸机正常工作状态，机器急性失灵常见原因是操作不当，如声光报警表示压力超过了设置值，可认为是呼吸机失灵，通常原因是分泌物积聚，合理的操作是吸痰。避免人为故障，不仅在于加强训练同时需要有判断能力。

（5）感染：预防各种原因引起的医院内感染。

（6）插管位置下滑：另一类呼吸机治疗的并发症与气管插管和切开有关。置管以后不小心固定，可以向下滑，下滑可进入一侧主支气管而阻塞另一侧，必须监听肺部，必要时X片可显示肺不张，插管后要听诊，或者在病人突发呼吸困难或呼吸频率改变后要及时听诊。如病人突然的对抗呼吸机，常示插管位置可能发生下滑，体检发现一侧呼吸音消失，叩诊实音。只要及时稍拔出一点插管位置，肺即可复张而可避免X摄片。

（7）心律失常：也是呼吸机的常见并发症之一，原因如患者有低氧血症、低钾血症、急性碱中毒降低血清钾浓度，导致高碳酸血症，或过度通气造成一时性碱中毒；发热可以刺激心律失常，洋地黄的使用。研究表明，洋地黄的存在使得低氧血症而致的心律失常更易发生，所以现在的倾向是除非有左心衰竭，洋地黄对低氧血症的病人心律失常的损害会增加。

（8）气胸：气胸常见且难以察觉，应注意预防。

（9）消化道出血 25%～30%的治疗者伴有，应激性溃疡是常见的原因，这种溃疡大多是浅表、多发性的，即使没有应激，COPD病人发生消化道溃疡的机会也高于正常人，另外胃、十二指肠溃疡的发生是由于应用了肾上腺皮质激素，许多病人在入院前后应用激素，这些病人也可发生胃扩张和麻痹性肠梗性肠梗阻，呼吸机病人常吞下大量空气，在某些特殊情况下发生胃破裂，这可以插鼻胃管进行进性预防。许多原因可致胃肠出血，血量计监测可警告有无慢性、隐性出血。

（10）药物所致的并发症

（11）防止发生氧气中毒 必须合理使用氧气，若损害肺，氧中毒可致ARDS，此类中毒的关键是吸入气的氧分分压过高，所以，应仅输送病人所需的氧浓度和只在需要用氧时供给氧是预防氧中毒的关键。

对于呼吸衰竭病人要设法保持最佳通气/血流,更好地处理机械通气。人工通气后过快地降低PaCO2，病人可出现痉挛，所以应缓慢的降低PaCO2，严重的碱中毒是其正压通气对通气/血流在不同肺区的影响，血流去某一肺区部分地是依赖于肺泡的压力，如正压是加在直立位的肺区，此区的血流将明显减少，死腔通气增加。

插管后听诊肺部避免送气压力过高，及时处理已产生的并发症，准备好胸腔引流管，及时处理气胸，总之作好详尽的准备工作，防治并发症。